« Rexister » : psychiatrie et ébullition du monde de la santé

Le monde de la santé est en ébullition, la psychiatre toujours en feu et ses pompiers pyromanes sont aux commandes. La lutte à venir est nécessaire, décisive pour « réxister ». Rendez-vous le 14 novembre pour la mobilisation nationale de la santé et pour l’AG du printemps de la Psychiatrie fin novembre.

L’ébullition du monde de la santé est en cours, l’embrasement de la psychiatrie continue au Rouvray, à Toulouse, à Moisselles et ailleurs. Une constellation d’organisations prépare une mobilisation d’ampleur le jeudi 14 novembre 2019 avec un rassemblement à Paris et des événements en région pour celles et ceux qui ne pourront pas venir ou qui souhaiteront faire des événements locaux.

Ce front large constitué du collectif inter-hôpitaux, d’une intersyndicale large de la santé (syndicats de personnels et de médecins de toutes les spécialités confondues : Action Praticiens Hospitaliers, SNPHARE, CGT, CFDT, UNSA, SUD), de la Coordination Nationale de défense des maternité et hôpitaux de proximité, du Printemps de la Psychiatrie et du Collectif inter-urgences est en accord sur la plateforme revendicative pour soutenir le service public de santé dans son sens large à rebours de la politique de destruction de Macron, de la ministre de la santé Buzyn et de ses sbires. Il est demandé plus d’effectifs, l’arrêt des fermetures de lits et de services et la réouverture d’un certain nombre d’entre eux ainsi qu’une revalorisation salariale pour les personnels sous-payés, épuisés, maltraités par ces politiques de rationnement.

Une action médiatique est prévue le 29 octobre quand le plan de destruction de la santé publique, nommé chaque année Projet de loi de Financement de la sécurité sociale (PLFSS), fera la navette entre l’Assemblée Nationale et le Sénat. Un appel large est diffusé pour organiser des rassemblements locaux dans les établissements et / ou dans la cité, avec la population. Il faut interpeler les députés qui vont voter la loi afin qu’ils précisent publiquement leurs engagements concernant la santé publique qui se résume à cette simple question : pour ou contre la destruction du système de santé ? Tous les parlementaires qui voteront pour le PLFSS seront responsables et coupables de cette destruction.

Une action d’envergure dans une forme en cours de définition se passera le jeudi 14 novembre avec mobilisation à Paris coordonné à des actions locales pour celles et ceux qui ne veulent ou qui ne peuvent pas venir.

Pour la psychiatrie, ce premier temps de mobilisation pour sauver un système de santé public accessible devra se poursuivre par une question simple : des effectifs et des moyens supplémentaires mais pour quelle psychiatrie ?

Car des tenants de FondaMental sont dans cette mobilisation, ce qui est déjà en soi un paradoxe. Car FondaMental et l’Institut Montaigne ne font que de répéter qu’il ne faut pas plus de moyens mais une meilleure organisation… Que le programme de FondaMental est en cours d’application avec des parlementaires complices appuyés par le délégué FondaMentaliste à la psychiatrie. Alors que penser des FondaMentalistes mobilisés ? Prise de conscience tardive des écarts voire du clivage qui existe entre leur position politique pour la santé et leurs engagements cliniques pour la psychiatrie ? Ou nouveau détournement de la colère au profit de leur lobby ?

Autre point qu’il faudra éclaircir ensuite : la question de la proximité, de l’accessibilité des soins et de la question de l’hospitalo-centrisme. Les centres experts sont hospitalo-centrés et cette psychiatrie-là qui se veut hégémonique ne fait pas de soins réels dans la durée, contrairement à ce une psychiatrie ouverte et démocratique dont il est fait l’éloge dans deux ouvrages qui vont paraître aux éditions D’Une.

Pour penser ces questions et avoir un programme clair pour une psychiatrie ouverte et émancipatrice construite avec les usagers, leurs familles, les citoyens et les professionnels, le printemps de la psychiatrie invite à une Assemblée Générale qui aura lieu soit le 23 novembre à Rouen, lieu de mobilisation des blouses noires de l’hôpital psychiatrique du Rouvray, soit le 30 novembre à Paris. L’information sera diffusée sur le site du printemps de la psychiatrie prochainement. L’enjeu est de construire un proposition politique concrète pour la psychiatrie dans son sens large (pédo-psychiatrie, travail social, médico-social…) qui ne serait pas prises dans les conflits d’intérêt, l’obsession pour la privatisation puis la privation de soin. Un appel pour que les personnes dans leurs lieux et les collectifs de soin en lutte fassent un travail préalable de ce qu’il faut localement et nationalement pour la psychiatrie est nécessaire. A partir de cette première élaboration, un pot commun pourra se construire et s’articuler pour élaborer un programme d’envergure pour une psychiatrie à visage humain.

« Rexister » : l’enjeu des pratiques altératrices en psychiatrie

Dans ce contexte et à rebours de la fondation FondaMental et des solutions « ready-made » portés par le rapport Wonner et par le délégué à la psychiatrie, nous souhaitons témoigner de pratiques autres qui ne cèdent ni sur la mise en question de l’institution de la société présentée comme « inchangeable » ni sur sa tentative de transformation voire sur les possibilités d’émancipations des personnes et des institutions.

La question est de trouver des contre points aux hégémonies actuelles, de créer et soutenir des « pratiques altératrices ». Pratiques d’altérations de l’institué, en partant de là où l’on se trouve et en l’articulant à des échelles plus grandes. Ces pratiques altératrices sont vectrices de rencontres, de croisements, d’altération réciproques des personnes prises dans ces pratiques, de nouvelles circulations, de nouveaux agencements. Elles émergent et surgissent à partir et contre la fragmentation actuelle du lien social, des cloisonnements de nos espaces de travail et de vie.

Si dans la séquence précédente, les luttes se menaient contre le système asilaire matérialisé par les établissements psychiatriques, actuellement, ceux-ci sont en cours de destruction par le pouvoir. Nous devons donc prendre la mesure des nouveaux axes et des nouvelles formes de lutte : soutenir l’institué – en cours de destruction- tout en travaillant à sa subversion permanente pour que les personnes ayant affaire avec la psychiatrie puissent s’en émanciper à leur mesure : à partir d’elle, avec elle et / ou contre elle.

La question démocratique est une boussole pour nous orienter dans nos lieux et dans nos pratiques. La démocratie s’invente dans tous les espaces où des humains sont ensemble, en psychiatrie comme ailleurs, elle supporte et institue des contre-pouvoirs, des espaces de conflictualité et d’élaborations collectives. Les collectifs de soin (patients, soignants, proches) qui émergent de la situation contemporaine travaillent à l’institution d’espaces de co-élaboration, de co-délibération et de co-décision en partant des différences de chacun, des différences de statuts, d’histoires de vie, de styles, des différences d’idées… Le chemin n’est jamais tracé par avance et la façon de faire ensemble, d’être ensemble, de se tenir ensemble invente du radicalement nouveau dans un moment où chacun est sommé de s’identifier à des particularités de son être, de son apparence, de son existence, de ses croyances.

Les pratiques altératrices partent de la conflictualité et de la pluralité pour créer de nouvelles formes de vie et d’être ensemble. Sans cette éthique de l’accueil, de la prise en compte de la singularité et des constructions collectives pour la soutenir, la psychiatrie ne peut que prétendre au statut d’entreprise de redressement et de dressage. Ce pari démocratique ouvre une voie largement laissée en suspens par notre société.

Au mois de mai 2019, lors d’une séance du journal « Et Tout et Tout », association ayant la fonction de club thérapeutique sur le secteur d’Asnières sur Seine, une discussion s’engage suite à une invitation au plateau des Glières dans le cadre de la rencontre « citoyens résistants d’hier et d’aujourd’hui ». Pour préparer ce moment aux côtés des Pinel en Lutte, de la Psychiatrie Parisienne Unifiée et de l’association Humapsy, les journalistes d’Et Tout et Tout engage une discussion avec les personnes présentes. La scène se passe dans le salon du service hospitalier, lieu de création de cet article :

« … Nous on essaye de faire le lien entre la résistance et la psychiatrie…

– C’est compliqué comme question.

– Excusez-moi, je m’en vais c’est compliqué avec les médicaments.

– Réxister ?

– Finalement, en psychiatrie résister c’est ré-exister. Si on ne fait rien, on n’existera plus.

– C’est vrai, c’était bien ce que t’as dit.

– Résister pour exister.

– Réxistons ![1]»

Cette création géniale précise ce dont il est question : résister, exister, ré-exister à partir de cette résistance. Entre lapsus et néologisme, une forme émerge, un monde s’entrouvre.

Dans son roman « les furtifs », Alain Damasio décrit un monde entièrement privatisé où l’accès aux différents espaces urbains est conditionné par le type d’abonnement payé à l’entreprise propriétaire de la ville. Pour avoir accès aux différents services, les individus sont « bagués ». Pourtant, dans les interstices de ce monde articulant société du contrôle et de la norme néolibérale, il existe aussi des groupes autonomes inventant de nouvelles formes de lien humain faisant avec le respect du sacré, les coutumes et des émergences non déjà connues. Cette forme-là de la liberté qui ne serait pas dictée par avance par le cadre de la société de la norme ouvre à des espaces de fabrique du commun et de non appropriable. Dans ce roman d’anticipation où la folie est l’horizon de certaines rencontres entre deux mondes, Damasio crée des néologismes pour décrire de nouvelles pratiques tant du gouvernement et des firmes que des groupes qui construisent cet autre lien social subvertissant le fichage informatique, l’appropriation, l’accaparement et la privatisation de tout lien.

La lutte pour l’existence digne de tout un chacun impose une résistance. Mais nous pouvons également penser que résister permet de créer de nouvelles conditions d’existence. En suivant cette piste avec les journalistes de Et Tout et Tout, il convient de « rêviser » les pratiques et les luttes à l’aune de nos productions psychiques singulières et collectives. Viser à d’autres formes de liens, que ce soit par le rêve ou autre, est l’enjeu pour « rexister » et pour « rêviser » le monde dans lequel nous sommes.

Mathieu Bellahsen, 18 octobre 2019,

publié sur son blog Mediapart

[1] Article à paraître dans le numéro 7 de Et Tout et tout

Communiqué de l’U.S.P. du 19 septembre 2019

Qui est responsable de la catastrophe ?

Le 18 septembre a été publié le rapport de la « Mission parlementaire sur l’organisation territoriale de la santé mentale » dont les deux co-rapporteures sont Martine Wonner (LREM) et Caroline Fiat (FI).

Une délégation de l’USP était présente lors de la présentation de ce rapport à l’Assemblée nationale, ayant été auparavant auditionnée par cette commission avec d’autres syndicats de psychiatres.

Ce rapport est explosif : la situation de la psychiatrie est dite « catastrophique », « accablante » ; ce rapport est présenté comme étant un cri d’alarme.

Des préconisations y sont faites, souvent anciennes mais cependant intéressantes : mettre l’accent sur le lien avec les médecins généralistes, donner un rôle plus important aux psychologues, combattre les inégalités territoriales, etc . La Contrôleuse générale de lieux de privation de libertés est citée à juste titre. Les deux parlementaires nous disent avoir entendu les inquiétudes, les angoisses des soignants, des patients et de leurs familles, et leur avoir donné une tribune dans ce rapport parlementaire. Dont acte.

Notons que ce rapport ne se réfère pas au travail en cours de Madame Buzyn ministre de la santé. Nous ne saurions en faire grief aux deux parlementaires tant le bilan de ce ministère, dans la continuité des précédents, est pitoyable. Cela vaut-il dénonciation ?

Ayant reçu ce long rapport il y a quelques heures, nous ne saurions en faire dès à présent une analyse exhaustive ; nous saluons l’importance de ce travail, de ce bilan de la situation de la psychiatrie. Bilan catastrophique donc :

« La filière psychiatrique et en particulier la psychiatrie publique est au bord de l’implosion, et la sur-occupation des lits est un fléau pour les patients comme pour les soignants ».

Mais la question qui s’impose à nous est la suivante : y aurait il un consensus allant de la droite macronienne à la gauche de FI à propos de la psychiatrie comme la présentation de ce rapport pourrait le faire craindre ? Non, bien sûr. Mais l’exercice parlementaire gomme les aspérités des contradictions vécues.

Ce rapport cite Bonnafé et salue le Printemps de la psychiatrie. Fort bien, mais le Printemps de la psychiatrie désigne ses adversaires : les capitalistes de l’hospitalisation privée, ceux de l’industrie pharmaceutique, les idéologues de la fondation FondaMental, et leurs amis, alliés, et mercenaires. C’est pour cela que nous sommes présents dans ce mouvement aux côtés de beaucoup d’autres. Et nous ne ferons pas de consensus avec ces adversaires : mille conférences et rapports n’y changeraient rien.

Quelques premières remarques à propos de ce rapport :

-Dans le résumé de ce rapport, nous lisons : « la psychiatrie de secteur a pu freiner le développement d’une expertise plus spécialisée indispensable pour certains patients ». La formule vient annuler l’hommage classique à Bonnafé : la sectorisation aurait empêché le développement d’une pensées acérée. Mensonge et manipulation.

-A plusieurs reprises l’hospitalisation privée est placée sur le même plan que l’hospitalisation publique. Madame Wonner dont les liens avec les chefs de l’hospitalisation privée sont connus, se montre ainsi bien sur la même ligne que les propagandistes néolibéraux de FondaMental (dont le professeur Leboyer est une figure de proue) : ouvrir de nouveaux marchés aux cliniques privées.

-Ce rapport insiste sur un nécessaire passage à 80% d’ambulatoire : vœu pieux fort estimable. Mais madame Wonner tient ensuite à préciser que contrairement à Madame Fiat elle estime que cela doit se faire sans création de poste…mais avec augmentation de budget. Difficile de marier la carpe et le lapin.

Nous avons tenté de faire entendre lors de cette présentation la voix des grévistes de l’hôpital du Rouvray qui s’engagent dans une grève illimitée, un an après la grève de la faim qui aboutit à un protocole d’accord. Mais aujourd’hui leur direction d’hôpital et leur ARS ne tiennent pas leurs engagements, trahissent la parole donnée.

Nous avons fait résonner l’exigence de la Coordination inter urgences de plus de lits d’hospitalisation, plus de personnels, et des augmentation de salaires, sans être entendu par Madame Wonner.

Dire que la situation était catastrophique est très justifié mais doit être complété par la dénonciation des responsables : les néolibéraux et leur management terrifiant, et Sarkozy incarnant le tournant sécuritaire.

Nous dénonçons ceux qui saccagent le service public pour livrer par fragments aux intérêts privés. Nous dénonçons madame Buzyn qui au nom de la bonne gouvernance liquide les possibilités mêmes du soin psychiatrique en s’appuyant sur les directives autoritaires de la Haute autorité de santé. La référence faite dans ce rapport, à plusieurs reprises , à la nécessité d’une direction politique ferme de la psychiatrie ne peut être dans ce contexte que source d’inquiétude pour nous.

 

Pour l’Union Syndicale de la Psychiatrie :

Pascal Boissel , Philippe Gasser, Delphine Glachant

Réaction à la publication du « rapport psy »

Deuxième rapport Wonner sur la santé mentale : où l’on comprend que le lobbying a été efficace.

Mois de septembre chargé pour la psychiatrie.

Lundi 16 septembre, le décret liberticide Hopsyweb fichant toute personne hospitalisée sous contrainte et l’assimilant à un terroriste en puissance a volé en éclat grâce à l’action conjointe d’une association de psychiatrisés, le CRPA, d’un syndicat (le SPH) et du conseil national de l’ordre des médecins.

Mercredi 18 septembre, une mission d’information parlementaire dirigée par Martine Wonner (LREM) et Caroline Fiat (LFI) remet à la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale.

Jeudi 19 septembre, les professionnels de Saint Etienne du Rouvray repartent en lutte un an après leur grève de la faim mettant en lumière les engagements pris et non tenus par leur direction.

Jeudi 26 septembre, à l’appel du collectif inter-urgences, une mobilisation est prévue pour étendre les constats globaux mis en lumière par la crise des urgences à l’ensemble de l’hôpital public et du secteur de la santé. Des mobilisations locales sont prévues dans les établissements sous toutes les formes possibles : grèves, assemblées générales, blocages.

Le monde de la psychiatrie est attendu comme l’autre grand révélateur de la catastrophe sanitaire en cours orchestrées par des années de pénuries, de privations, de novlangue et de politiques destructrices qui plutôt que de privilégier des soin humains et accessibles pour toutes et tous préfèrent trier selon les critères rentabilité financières pour les établissements et de prises en charge de court terme car correspondant mieux au système concurrentiel contemporain.

En psychiatrie, comme pour les urgences, l’enjeu est d’investir financièrement sans tourner autour du pot des « réorganisations », du « tournant numérique » et du « virage ambulatoire » supposés composer avec la pénurie puis l’adapter aux budgets contraints. Pour autant, les conclusions des rapports flashs persistent dans ce même entêtement de « réorganisation », que ce soit le rapport Carli pour les urgences ou le rapport Wonner pour la psychiatrie.

Le rapport remis ce mercredi 18 septembre à la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale fait suite à la mission « flash » de la députée Wonner (avril 2019) qui proposait de réforme le financement de la psychiatrie en compartimentant les budgets. Dans les suites du rapport Aubert sur le financement de l’hôpital, la proposition de cette première mission est de financer les établissements en fonction des indicateurs qualité promus par la Haute Autorité de Santé.

Cette deuxième mission, une fois que le cadre du financement a été avancé, est celle des propositions concrètes pour réorganiser la psychiatrie dans un contexte de soulèvement sans précédent des professionnels de différents hôpitaux psychiatriques publics rejoints par des usagers et des familles. D’abord les finances, ensuite le sens. Cela précise le cadre dans lequel se place cette mission.

Le contexte est également celui de la mobilisation des urgences depuis plusieurs mois et des problématiques identiques de saturation, de manque de dispositifs d’amont (médecine de ville, structures préventives) et d’aval (notamment en termes de places en établissements puisque le recours aux solutions belges est fréquentes) sans compter le rôle de contrainte qui échoit à la psychiatrie et qui se développe d’une façon exponentielle en dépit des rapports du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté, de la Cour Européenne des Droits de l’Homme et du comité de suivi de l’ONU.

En mai 2018, un fichage sans précédent des personnes hospitalisées sans consentement a été créé, fichier croisé avec celui des personnes fichées S. Le recours du CRPA contre le décret Hopsyweb est en passe de censurer plusieurs articles de ce décret. Pourtant, au printemps dernier, le délégué ministériel à la psychiatrie dédramatisait sa portée liberticide lors des journées de l’ADESM. Car si les intentions désaliénistes et d’ouvertures sont mises en avant, dans la réalité des faits, le Ministère de la Santé ne pèse que peu de poids face au Ministère de l’Intérieur. C’est pourtant sous les auspices de Lucien Bonnafé, du printemps de la psychiatrie et des paroles de souffrance des usagers et des professionnels que débute ce rapport. L’ambition affichée est d’assainir la situation catastrophique de la psychiatrie, ambition que nous partageons car nous sommes aux premières loges de la dégradation voire de la destruction de l’hôpital public en termes d’accès aux soins et d’ambiance réellement soignante dans les services et les secteurs.

Si nous sommes en accord sur une partie du diagnostic, les propositions quant au traitement politique de cette situation diffèrent radicalement. Malgré les velléités d’ouverture, les pistes proposées par ce rapport sont pour la plupart liées au travail intensif du lobby de la fondation FondaMental au détriment des autres voix qui s’élèvent dans le paysage de la psychiatrie et de la santé mentale et notamment les voix des premiers concernés à savoir celles des usagers.

Diagnostic général de la situation

Comme l’écrivait Denys Robiliard en 2013 dans le rapport de la Mission d’Information sur la Santé Mentale et l’Avenir de la Psychiatrie (MISMAP), le nombre de rapports sur la psychiatrie et la santé mentale est inversement proportionnel aux solutions politiques proposées. Ce dernier préconisait même d’arrêter cet exercice puisque le diagnostic était fait et qu’il s’agissait désormais de passer aux actes. Depuis, il y eut le rapport Laforcade, le rapport de l’IGAS puis le rapport Aubert sur le financement de l’hôpital qui déboucha sur la première mission flash de Martine Wonner, sans compter les rapports annuels du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Libertés. Il y eut également la feuille de route remis au délégué ministériel à la psychiatrie, fraîchement nommé en avril 2019.

Le diagnostic posé par les deux rapporteures complète cet état des lieux fait à répétition et qui s’est traduit dans les réalités de terrain par un étouffement de plus en plus grand de la psychiatrie publique, sa déréliction ayant provoqué les soulèvements des mois passés dans les HP. Le Printemps de la psychiatrie est cité et son manifeste repris dans l’introduction. Pour autant, il ne s’agit ici que de communication pour tenter d’étouffer les causes profondes de notre mobilisation et la question du renouveau des soins psychiques n’est pas à l’ordre du jour.

La première partie retrace l’importance historique du secteur, sa tombée en désuétude pendant quinze ans (2001-2016) et son rôle central dans la future organisation territoriale. Il est évoqué la place prédominante qui doit être donné à l’ambulatoire, au travail de proximité dans la cité, premier lieu des soins et des futurs investissements.

L’actuelle organisation de la santé mentale est décrite comme un « mille-feuille indigeste » comprenant des commissions sur différents échelons géographiques et administratifs (CPT, GHT, PTSM, PRS et tous les acronymes de la langue bureaucratique). Il est également pointé avec justesse l’augmentation ininterrompue de la contrainte et le manque accru de structures d’amont et d’aval. Ces deux phénomènes intensifiant « la pression de toute la filière de soins psychiatrique qui se concentre sur l’hôpital psychiatrique ».

Il est également dit, et cela est suffisamment rare pour le noter, « que le virage ambulatoire tant attendu ait été amorcé, mais le développement de l’offre ambulatoire reste largement insuffisant par rapport aux besoins ». Il sera donc question de développer les moyens sur l’ambulatoire pour qu’à terme 80% de ces moyens soient dans la Cité.

Le constat général tiré dans les deux premiers chapitres relève l’état de destruction de la psychiatrie : l’absence d’investissement depuis des dizaines d’années, la porosité avec l’évolution sécuritaire de la société se traduisant par l’explosion des contraintes aux soins : contraintes légales (avec les soins sans consentement et les mesures de protection type tutelles et curatelles), contraintes physiques (recours massif aux psychotropes, contentions et isolements) contraintes sociales (augmentation de la précarisation pour les personnes les plus malades en terme de logement, d’accès aux soins, à la culture, aux aides sociales).

Par ailleurs, il est abordé l’importance accordée aux soins physiques des personnes ayant des troubles psychiques, éléments nécessaires étant donné les écarts d’espérance de vie avec la population normale. Ainsi, former les médecins généralistes à la spécificité de prise en charge des personnes psychiatrisées et insister sur l’importance de l’articulation entre les services de soins psychiatriques et les services de soins somatiques sont également nécessaires. Aux côtés de ces deux éléments, il serait également utile de maintenir une formation psychiatrique spécifique pour les médecins psychiatres car, depuis une dizaine d’années, l’énoncé « les maladies psychiatriques sont des maladies comme les autres » a eu pour effet de faire progressivement des psychiatres « des médecins comme les autres » au détriment de leur rôle spécifique pour penser et travailler avec les psychés troublées.

Bilan pré-thérapeutique des « experts » de l’Institut Montaigne

Aux alentours de la soixantième page, les rapporteures expliquent l’importance du rôle de la Recherche comme levier d’action pour réorganiser l’ensemble du champ de la santé mentale puisqu’elle serait à même de proposer un cadre pour en finir avec « l’hétérogénéité des pratiques » et du « ça dépend » comme réponse organisationnelle.

Si la Recherche est bien un levier d’action, il ne l’est pas tant pour les soins des patients mais pour la conquête du pouvoir par une certaine organisation de la psychiatrie. Une organisation ciblée sur « l’expertise » et la « spécialisation » avec comme corollaire la nécessité d’un accès au diagnostic. Le rapport fait ensuite la place aux propositions de la fondation FondaMental et des auteurs de l’ouvrage co-édité par l’Institut Montaigne, think tank néolibéral, également responsable de la réforme Blanquer avec son soutien à l’association « Agir pour l’Ecole ». Les professeurs Leboyer et Llorca sont cités à maintes reprises (p61, p62, p68). Les centres experts qui sont des centres de diagnostics sont promus comme l’une des solutions. Pour autant la distinction entre le « diagnostic » (intervention ponctuelle) et la prise en charge (intervention sur le court, moyen voire long terme en fonction des troubles présentés et de leur évolution) n’est pas suffisamment éclaircie.

Il est à noter des oublis notables qui sont des réalités de terrain quotidiennes. Aux côtés de l’insuffisance « d’alternatives à l’hospitalisation », il existe également une insuffisance d’alternatives à la délocalisation des patients en Belgique du fait du sous-investissement dans la construction de structures médico-sociales sur le territoire hexagonal compliqué par le cadre des « appels à projets » des ARS. Auparavant, les acteurs de terrain pouvaient proposer aux tutelles des projets répondant directement aux problématiques rencontrées sans attendre un hypothétique appel à projet et son cadre formaté. Nulle mention également du mille-feuille administratif des MDPH qui sous prétexte de valoriser les plateformes et la fluidification des parcours au nom de la « Réponse Accompagnée pour Tous » (RAPT), multiplient le nombre de réunions administratives (GOS, PAG…) bloquant toute possibilité de débouché rapide pour les personnes en attente d’orientation ou de structures médico-sociales. Enfin, la pédo-psychiatrie est encore une fois oubliée. La création de postes de professeurs d’université en psychiatrie de l’enfant est-elle réellement à la hauteur des enjeux ?

Une thérapeutique paradoxale

Il existe plusieurs éléments inconciliables en l’état des choses ce qui provoque des paradoxes sur le traitement politique du champ psychiatrique. En effet, l’expertise et le tri par pathologies qui sont le pendant, dans les pratiques, de la Recherche telle que l’envisage la fondation FondaMental vont à l’encontre de la volonté de démocratie sanitaire où les usagers et les familles pourraient dialoguer sur un pied d’égalité avec les professionnels.

Plusieurs paradoxes structurent les propositions du rapport :

–   Homogénéiser les pratiques et conforter le libre choix des usagers d’aller dans les services de leur choix. Ce qui sous-entend tout de même le maintien d’une hétérogénéité des pratiques du champ psychiatrique.

–   Simplifier le mille-feuille administratif en ayant recours au PTSM  

–  Avoir une attitude plus ouverte face à la maladie mentale alors que le gouvernement Macron a mis en place un fichage stigmatisant inédit « Hopsyweb » croisé avec le fichier pour radicalisés. La ténacité du CRPA est, heureusement, en train de le tailler en pièce.

Les lignes directrices sont confiées aux portes voix de la Fondation FondaMental (p71) : « Les structures devraient être labellisées et développer les bonnes pratiques reconnues ». La proposition centrale est celle d’une agence interministérielle : « vos rapporteures partagent entièrement ce constat [d’autres observateurs tels les professeurs Marion Leboyer et Pierre-Michel Llorca] » et celle de consolider le Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM).

Contrairement à l’ambition centralisatrice de « l’institut national pour la santé mentale », nous pensons qu’une participation des acteurs de terrain aux soins qu’ils veulent recevoir et promouvoir soit le meilleur levier pour contrôler les dérives locales et repérer les « innovations » de terrain qui ne soient pas uniquement des vitrines pour attirer les financements. 

Plutôt que de suivre aveuglément les consignes gouvernementales et ministérielles, les agences régionales de santé devraient être des lieux de conflictualité pour les différents acteurs et non pas la promotion exclusive d’une certaine vision, souvent réductrice (car comptable), des soins et de la santé. 

Paradoxe également puisque laisser la liberté de choix aux usagers, cela permettrait de mettre en concurrence des pratiques hétérogène considérées comme désuètes par les centres experts. Ce qui est intéressant puisque le nombre de patients ayant recours à ces centres se retrouvent souvent déçus et sans soins réels une fois le bilan effectué. Si nous tenons le fait que le secteur s’applique d’abord et avant tout aux équipes et non pas aux usagers et aux familles, il serait temps de donner les moyens à celles et ceux qui se battent sur le terrain pour faire (ou pour tenter de faire) hospitalité d’une façon généreuse aux personnes les plus en souffrance.

Il existe aussi certaines propositions méritant l’attention puisque les établissements publics sont friands du recours aux cabinets d’audits, payés rubis sur l’ongle, pour appliquer les consignes dictées par les tutelles, tout en faisant croire aux acteurs de terrain que leur avis et leurs échanges est structurant pour les projets d’établissement : « En outre les acteurs se trouvent souvent dépossédés de leurs prérogatives au profit de cabinets de conseil privés, recruter par les ARS pour les assister. Il est fréquent qu’ils proposent des orientations opérationnelles « clefs en main » très morcelées, traduisant ainsi une technocratisation rampante du processus qui échappe par-là même à ceux qui devraient en être les seuls artisans ». Ici, nous avons affaire à un autre paradoxe : la volonté d’homogénéiser les pratiques alors que les situations locales varient et doivent laisser du jeu à l’adaptation des structures au milieu dans lequel elles se trouvent (qualité de la population, urbaine ou rurale, facilité d’accès au logement ou non, diversité de l’offre médico-sociale d’amont et d’aval…). Si une homogénéisation est nécessaire, elle doit cibler l’égalité de traitement des citoyens face aux libertés fondamentales dans les soins psychiatriques : liberté de circulation, accès aux soins (et pas uniquement l’accès au diagnostic et à l’ordonnance du centre expert), liberté de choix…

En conclusion : des missions « flashs pour éblouir »

Plus démocratique, plus accessible, plus citoyenne, l’ambition de ce rapport pour la psychiatrie est notable. Il présente des points positifs quand il s’agit de la reprise des thèmes désaliéniste : ouverture de la psychiatrie à la cité, respect des libertés fondamentales. Positif également, quand il s’agit que les acteurs de terrain puissent s’organiser au plus près de leur territoire sans les intermédiaires de la « technocratisation ».

Pour autant, il existe plusieurs contradictions.

La première est de ne pas insister sur l’une des raisons fondamentales du mal profond ayant participé à l’émergence du printemps de la psychiatrie et des luttes dans les hôpitaux psychiatriques : le sous financement. Comme pour les urgences, il est nécessaire d’investir dans le recrutement de professionnels en nombre pour promouvoir des soins humains de qualité.

La deuxième contradiction est de privilégier une organisation au plus près du terrain tout en voulant homogénéiser les pratiques par le biais d’un institut national laissé entre les mains d’un lobby ayant désormais ses entrées au gouvernement.

« L’organisation » ou plutôt la réorganisation est devenue le maître mot pour régler les problèmes de sous-investissement chroniques entraînant le désespoir des usagers et des professionnels comme en témoigne le « fonds d’innovations organisationnel » mis en place par le ministère de la santé (à hauteur de 10 millions d’euros) pour favoriser les projets « innovants » qui permettent d’habituer l’ensemble des acteurs à la pénurie organisée. Ces choix politiques sont d’abord et avant tout des investissements de communication. Ils ne résolvent rien sur le terrain et s’inscrivent dans des logiques de court terme sans augmentation de budget. Ce financement par projet et de durée limitée est en contradiction avec une réelle vision sur le long terme. Ici, le pire imaginable sera de financer une réorganisation de soin sur un mode purement rentabiliste et concurrentiel, laissant libre cours au développement d’une offre privée lucrative accrue et au délaissement toujours plus important des populations les plus précaires, les plus en souffrance et les plus à distance d’un accès facile aux soins en détruisant le service public de santé.

Ainsi, il y a tout lieu de penser que la réponse générale apportée par ce rapport soit dans la même ligne que les autres missions flashs : sur le financement de la psychiatrie (rapport Wonner 1) ou sur les urgences (rapport Carli et Mégnien). Ces flashs qui aveuglent temporairement l’opinion publique, une fois dissipés, laissent la question entière : la santé ne doit pas être une variable d’ajustement économique et financière mais bien un investissement pour la qualité de vie de la population. À défaut, ce rapport finira dans les tiroirs déjà bien encombrés des gouvernements successifs.

Tout comme la crise des urgences, de l’hôpital public, du système de santé, du travail social, la psychiatrie et la pédo-psychiatrie ont besoin d’investissements supplémentaires à hauteur de plusieurs milliards d’euros pour reconstruire un monde habitable pour ses usagers dans ce paysage détruit par des années d’abandon. Là aussi, la crise de la psychiatrie est une crise de sens, une crise environnementale, sociale et politique qui nécessite des remèdes polydimensionnels et s’appuyant sur la pluralité des acteurs. Nous appelons donc à la mobilisation générale de la psychiatrie aux côtés des urgences et des autres mobilisations du service public de santé.

Le 19 septembre 2019

Mathieu Bellahsen, Printemps de la psychiatrie

Association des Psychiatres de secteur Infanto-juvénile

Qui sommes-nous ?

L’Association des Psychiatres de secteur Infanto-Juvénile (API) est née d’une démarche identitaire. En 1982 et 1983, le paysage de la psychiatrie publique fit l’objet d’un vaste projet de réforme intra- et extra-hospitalière qui envisageait, entre autres, la suppression des entités sectorielles infantiles (à l’époque dénommées inter-secteurs de psychiatrie infantile) et leur intégration à un plus vaste ensemble couvrant la totalité des besoins de la population concernée.

 Les pédopsychiatres du service public se sentirent d’autant plus mis en question par ce projet qu’ils venaient de vivre une décennie de grand développement, avec de nombreuses réalisations institutionnelles et la mise en place d’équipes pluri-professionnelles conséquentes. C’était la définition même de nos références théoriques et de notre champ de pratique qui nous semblait mise en cause. C’est dans ce contexte polémique (dont la défense catégorielle n’était pas exclue) qu’une trentaine d’entre nous se réunirent début 1984 à l’initiative du docteur  Paul Wiener.

 La création de l’API fut alors décidée, et le docteur Jacques Constant en fut le président fondateur. Notre but et nos perspectives d’action étaient très clairement de nous donner les moyens d’affirmer notre identité professionnelle. Ce fut d’ailleurs là le thème de nos premières journées annuelles, à Paris, en 1985. Nous n’étions ni une nouvelle société scientifique, ni un syndicat supplémentaire, mais un groupement de praticiens qui partageaient les mêmes pratiques et mettaient en commun leurs expériences. Le logo qui fut le nôtre pendant plus de dix ans illustrait cette notion de reflet pratique.

 Notre définition était double : être des psychiatres d’enfants dans le corps des psychiatres des hôpitaux, être des psychiatres de service public dans le champ de la psychiatre infantile. C’est en référence à cette place que nous avons consacré nos troisièmes journées annuelles, en 1987 à Saint-Alban, à la rédaction du Cahier des charges des psychiatres du service public de santé mentale pour enfants et adolescents. Dans ce document, nous déclinons ce qu’étaient nos droits et obligations, eu égard aux missions qui nous sont fixées par les autorités de tutelle, et dans le respect de notre éthique. La plupart de nos réflexions de l’époque nous paraissent encore d’actualité.

Docteur Jean-Pierre THEVENOT
Président d’Honneur

Site de l’A.P.I.

Le rôle de l’association

L’Association des Psychiatres de secteur Infanto juvénile est née en 1984, d’une démarche identitaire pour regrouper des praticiens qui partagent les mêmes pratiques et mettent en commun leurs expériences.

L’API défend :

– Un service public de qualité.

– Un système de prévention.

– Une offre de soins variée et innovante, pour tous les enfants et leurs familles.

L’A.P.I. favorise

– Le compagnonnage professionnel.

– La transmission et les échanges.

– La réflexion sur la place de la psychiatrie infanto-juvénile, dans un paysage socio-politique en mouvement.

L’API organise

– Les Journées Annuelles Nationales : trois jours de conférences et d’ateliers en mai/juin, où la liberté de ton et l’égalité des échanges permettent de mettre en perspective la richesse et la diversité des pratiques.

– Les Carrefours Annuels de la Pédopsychiatrie, organisé conjointement avec la Société Française de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent & Disciplines Associées (SFPEADA), sur un thème d’actualité, le 1er Vendredi de février chaque année

– Les Rencontres de Perfectionnement des pédopsychiatres de service public, désormais nommées Journées du Collège de pédopsychiatrie de la FFP organisées  la Direction Générale de la Santé (DGS), sur des thèmes en lien avec les axes prioritaires en santé mentale.

L’A.P.I. propose

– Des rencontres locales, sous la responsabilité de délégués régionaux de l’A.P.I.

– Des échanges avec nos collègues européens et internationaux.

– La Lettre de l’A.P.I. : 2 numéros annuels pour les adhérents (comptes-rendus de journées de formation, débats, réflexions cliniques sur nos pratiques quotidiennes, notes de lecture et vidéos).

– Un site public : api.asso.fr, avec un accès réservé aux adhérents : forums, informations, cahier des charges de notre association, annonces, archives de la Lettre.

L’A.P.I. s’engage

– En faveur de l’accès aux soins pour tous, sans discrimination, ni stigmatisation.

– Pour la défense des droits de l’enfant et de sa famille.

– Elle a été membre co-fondateur du collectif « Pas de 0 de conduite », et a été signataire de l’Appel des appels.

– Elle soutient des projets de recherche clinique pour une éthique de la santé mentale de l’enfant et de l’adolescent.

L’A.P.I. est partenaire

Elle est membre de la Fédération Française de Psychiatrie (FFP),

Elle représente notre discipline dans des instances régionales et nationales: DGS, DGOS,  ARS, ConseilNational de Protection de l’enfance

Elle a participé à la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale (MNASM) et  participe aux travaux de la Haute Autorité de Santé (HAS).

L’A.P.I. rassemble

Des représentants dans les régions de France.

Un conseil d’administration élu en assemblée générale tous les 4 ans.

Un esprit de convivialité.

Un voyage à travers les richesses des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.

 

  

Etat d’urgence en psychiatrie : Le lobby pharmaceutique au gouvernement ?

Etat d’urgence en psychiatrie :

Le lobby pharmaceutique au gouvernement ?

Le 10 avril dernier, à la suite d’un documentaire diffusé sur France 3 pour dénoncer l’état d’urgence dans lequel la psychiatrie se trouve, Agnès Buzyn, ministre de la santé, annonçait la nomination de Franck Bellivier au poste de Délégué ministériel à la psychiatrie.

Franck Bellivier est docteur, spécialisé en neurosciences. Depuis 2012, il est Professeur de psychiatrie adulte à l’Université Denis Diderot à Paris et dirige les services de psychiatrie et d’addictologie à l’hôpital Saint-Louis, tout en coordonnant une équipe de recherche en neuropsychopharmacologie.

Il est important de souligner qu’il reçoit par ailleurs de nombreux financements et avantages de la part de différents laboratoires pharmaceutiques.

En effet, entre 2013 et 2018, ce dernier a perçu 40728 euros d’avantages en nature et de rémunérations provenant de tous les grands laboratoires pharmaceutiques (Servier, Lundbeck, Otsuka, Janssen…), selon le site du gouvernement transparence.sante.gouv.fr.

Ce financement des laboratoires pharmaceutiques est une tradition largement répandue dans le milieu médical et cela dans toutes les spécialités. Malgré les « cadeaux » des laboratoires, les médecins affirment garder un point de vue objectif dans l’appréhension du soin. Pourtant, cela pose la question de possibles conflits d’intérêt, et de manière particulièrement aiguë quand on connait l’importance des nouvelles fonctions de Franck Bellivier.

En psychiatrie, l’emprise des laboratoires est peut-être encore plus grande que pour les autres disciplines. Or, l’objectif de l’industrie pharmaceutique n’est-il pas purement économique ? Il suffit de regarder les profits spectaculaires qu’elle engrange pour y répondre. N’a-t-elle pas tout intérêt à rendre systématique la prescription médicamenteuse dans le champ de la « santé mentale » comme seul traitement possible ?

Aussi, tous les laboratoires pharmaceutiques, se sont regroupés pour financer la fondation FondaMental, officiellement « une fondation de coopération scientifique dédiée à la lutte contre les troubles psychiatriques majeurs » mais en réalité le nouveau cheval de Troie du lobby pharmaceutique en psychiatrie, dont Frank Bellivier est membre.

Agnès Buzyn qualifiait récemment la psychiatrie comme étant «le parent pauvre de la médecine ». Cette formule est équivoque : s’il est nécessaire de mettre l’accent sur le fait qu’il manque des moyens financiers et humains en psychiatrie, celle-ci n’est pas dans une position déficitaire vis-à-vis des autres spécialités médicales. Dire qu’elle est le parent pauvre sous-entend que nous devrions l’enrichir médicalement pour la mettre au niveau des autres. Au contraire, nombre de collectifs en psychiatrie, comme par exemple le Printemps de la psychiatrie ou le Collectif des 39, regrettent qu’elle tende désormais à être trop médicalisée.

En effet, la place de la psychiatrie est spéciale par rapport aux autres spécialités. Nous n’attrapons pas une dépression comme nous attrapons le virus de la grippe. Nous ne sommes pas atteints de schizophrénie comme nous contractons un cancer du sein. N’oublions pas que les symptômes psychiques ne sont pas des pathologies du corps. Ce penchant organiciste de la psychiatrie semblait avoir été dépassé, et voilà qu’il revient en force ces dernières années. La nomination de Franck Bellivier n’en est qu’un énième avatar.

Certes, il dit ne pas opposer « les neurosciences et les sciences cliniques «  et donc, semble se situer au delà du conflit entre organicistes et défenseurs de la psyché. En réalité, ce dépassement affirmé se réalise au prix de l’évincement de la conception cartésienne de la pensée comme étant indépendante d’un fonctionnement cérébral. Car, l’idée qui nourrit les neurosciences est bien celle du cerveau-machine qui « sécrète la pensée comme le foie sécrète la bile » pour emprunter les mots de La Mettrie. Avec cette logique, je pense donc je suis… mon cerveau !

Désormais, tout est susceptible d’être neurologisé : l’amour, la souffrance, la religion, la pensée, l’économie, la politique. C’est une révolution en douceur mais dont les conséquences peuvent être ravageuses : si nous sommes uniquement notre corps, notre génome, alors la liberté de choix du sujet disparaît, au profit d’un déterminisme néo-naturaliste qui pourrait tout à fait alimenter des thèses eugénistes, voire racistes, comme ce fut déjà le cas auparavant.

Pourtant, l’expérience auprès des patients, nous démontre quotidiennement qu’il n’y a pas de réduction possible au neuro-biologique. Le symptôme psychique est à rebrousse-poil de toute uniformisation biologisante. À la différence des autres animaux, nous sommes parasités par le langage, qui n’est pas inné mais acquis. Les problèmes psychiques, « les pathologies mentales » se nourrissent de conflits identitaires, sexuels, moraux, pulsionnels ou familiaux. Perdre l’envie de vivre et tenter de se suicider n’est pas un problème génétique, ou dû à un déséquilibre neuro-chimique, comme supposé par les différentes vidéos à visée pédagogique proposées sur le site de la fondation FondaMental. Ce n’est pas parce que certaines molécules agissent sur l’humeur (anti-dépresseurs, thymorégulateurs, ou même alcool, cannabis et drogues) que la cause d’un trouble de l’humeur est cérébrale.

En 2007, Frank Bellivier a été mis à la tête d’un « centre expert » pour les troubles bipolaires financé par la Fondation FondaMental. Il faut rappeler que les troubles bipolaires constituent une catégorie, apparue dans le DSM III qui a remplacé la «psychose maniaco-dépressive », catégorie inventée par Emil Kraepelin en 1899. De par le remplacement sémantique effectué du terme « psychose » par « trouble », jugé moins stigmatisant, l’appellation trouble bipolaire peut désormais être attribuée à tout un chacun dès lors que l’on connaît des moments d’euphorie et de tristesse. Ce nouveau diagnostic présuppose dès le départ une vulnérabilité génétique et admet par sa définition même un élargissement des patients potentiellement ciblés.

Le mécanisme est rôdé : Introduire une nouvelle nomination dans une nosographie, former les prescripteurs au nouveau diagnostic, créer des centres expert pour diffuser le diagnostic et vendre les médicaments qui l’accompagne. Les entreprises du médicament récoltent ce qu’elles sèment.

En septembre 2018, la fondation Fondamental a édité le livre Psychiatrie, l’état d’urgence co-écrit par Marion Leboyer, directrice de thèse et collaboratrice de Frank Bellivier. Cette dernière a perçu 30774 euros d’avantages et de rémunérations des laboratoires pharmaceutiques entre 2012 et 2018 selon le site eurosfordocs.fr . D’après la même source et pour la même période, l’autre co-auteur du livre, Pierre-Michel Llorca a perçu, quant à lui, 254993 euros d’avantages et de rémunérations des laboratoires pharmaceutiques.

Ce livre a pour but de dénoncer le « retard français » concernant le développement de la psychiatrie biologique et de déplier 25 propositions pour sortir de cette crise (qui sont aussi consultables sur le site internet de Fondamental). Parmi les propositions, il y a la généralisation des centres experts (proposition 7), le remboursement des psychothérapies à condition qu’elles soient « psychosociales », autrement dit prenant pour référence les neurosciences (proposition 10) et l’appel aux financements du secteur privé (proposition 25).

Ce livre-programme, créé par deux représentants des intérêts privés des laboratoires pharmaceutiques remplirait-il la fonction de promouvoir leur vision de la psychiatrie auprès de l’opinion publique et du gouvernement?

Le fait est que, Frank Bellivier est désormais «l’opérateur ministériel» – que la fondation FondaMental appelle par ailleurs de ses vœux dans la proposition 1 du livre – pour « définir et piloter une vision stratégique de la psychiatrie et de la santé mentale ».

Nombre de professionnels se réunissent actuellement pour proposer une autre issue : celle d’une psychiatrie orientée par la prise en compte de la singularité de chaque patient pour lui assurer une prise en charge  sur mesure.

Une prise en charge sur mesure signifie que celle-ci ne soit pas obligatoirement centrée sur la chimiothérapie. « Le traitement » pourrait aussi bien consister à la mise en place d’activités thérapeutiques et/ou à la mise en place d’un traitement par la parole. La Norvège expérimente déjà ce modèle où c’est le sujet qui est au cœur de la prise en charge, et non le laboratoire pharmaceutique, comme cela se concrétise en France avec la nomination de Frank Bellivier par Agnès Buzyn. Une autre voie est donc possible, et souhaitable.

Romain Lardjane et Barbara Stern, psychologues cliniciens.

Serpsy : Manifeste pour le printemps de la psychiatrie

Manifeste pour Le printemps de la psychiatrie

La psychiatrie n’est pas que l’affaire des économistes, des politiques et des centres experts, elle doit être faite (et défaite)1 par tous, et par chacun. Si les professionnels ont leur mot à dire, les usagers, leurs familles, et tous ceux qui sont susceptibles d’être fragilisés psychiquement par les contraintes qu’une société sans cœur fait peser sur chacun de nous doivent pouvoir contribuer à la construire.

La proximité, une idée neuve en psychiatrie ?

Nous ne pouvons nous satisfaire d’une psychiatrie qui ne serait que le bras armé d’un biopouvoir qui enferme, isole, asservit, normalise, camisole chimiquement et attache les récalcitrants à leur lit. L’intervention du juge des libertés avant le douzième jour n’est pas une garantie suffisante pour des citoyens devenus objets de soins psychiatriques. La certification ne constitue en aucune manière une garantie de respect de la dignité du citoyen « admis » en psychiatrie ainsi que le montrent régulièrement les rapports du CGLPL (Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté). Il ne s’agit pas de réprimer ou d’isoler les troubles du comportement par des contrats de soins contraignants mais de soigner.

Si l’hospitalisation en psychiatrie a un coût, c’est d’abord et avant tout un coût humain. Au traumatisme généré par l’hospitalisation sous contrainte (le sujet est relégué dans le registre de la folie), se surajoute une perte d’autonomie, la prescription d’un traitement dont les effets à long terme peuvent être redoutables (15 à 20 ans d’espérance de vie en moins), une stigmatisation sociale qui complexifie la reprise d’une activité professionnelle ou culturelle déjà rendue difficile par les troubles. Une injection mensuelle de traitement retard, une mesure de protection, la fréquentation d’un hôpital de jour, d’un CATTP ou d’un Gem, un appartement thérapeutique ou associatif constituent peut-être un parcours de soin calibré mais ne suffisent pas à remplir une vie.

Il s’agit donc d’éviter l’hospitalisation et de prévenir le déclenchement des troubles et/ou de faire en sorte qu’ils aient le moins de retentissement possible. Des soins de proximité, au plus près du lieu de vie et des institutions que les usagers potentiels fréquentent, peuvent seuls favoriser ce travail collectif. Si l’hospitalisation est parfois indispensable, il s’agit de faire en sorte que les citoyens hospitalisés soient réellement accueillis par des professionnels compétents, c’est à-dire correctement formés, et en nombre suffisant. Cette hospitalisation doit être un temps de soin et non pas d’éradication des troubles. Elle doit faire en sorte d’éviter de couper le sujet de ses liens familiaux ou communautaires. La sortie doit être préparée avec des relais, des professionnels, des proches susceptibles d’intervenir en cas de rechute afin que celle-ci ait le moins de conséquences possibles pour le sujet. Le soin quel que soit le lieu où il se fabrique doit reposer sur la collaboration entre les différents partenaires qui peuvent se mobiliser autour du sujet. Il doit s’appuyer certes sur une clinique précise et régulièrement interrogée mais également sur les ressources, psychiques et sociales, susceptibles d’être mobilisées par le sujet et son entourage.

Des professionnels correctement formés à la psychiatrie et à la relation qu’elle sous-tend

La psychiatrie est une discipline qui n’est médicale qu’en partie. Ses savoirs s’appuient sur la sociologie, l’anthropologie, la phénoménologie, la pharmacologie, l’ethnologie, les sciences cognitives, la psychanalyse, les sciences du soin, la pédagogie, la dynamique de groupe, les techniques d’animation, l’expérience vécue des sujets touchés par leur maladie, etc. Les professionnels qui y travaillent doivent donc pouvoir se référer à ces différents champs du savoir sans exclusive. Ils doivent être formés et remettre régulièrement en cause leurs connaissances. Leur formation initiale doit être améliorée qu’il s’agisse des infirmières, des aides-soignantes qui doivent assumer des tâches pour lesquelles elles n’ont pas été formées, des neuropsychologues et des psychologues cliniciens, et des généralistes qui veulent devenir psychiatres. En ce qui concerne, les infirmières de façon plus spécifique, elles doivent bénéficier de formations universitaires de 2ème et 3ème cycles qui ne se limitent pas aux pratiques avancées.

Une formation continue ouverte à toutes les virtualités du champ psychiatrique doit être pensée indépendamment des critères de l’OGDPC qui ne sont que du semblant et condamnent les petits organismes de formation. Elle doit tendre à être systématique pour tous les nouveaux arrivants et s’adapter aux besoins des soignants chevronnés.

Des pratiques régulièrement interrogées

Le soin en psychiatrie est particulièrement exigeant. Il interroge constamment l’éthique dès lors qu’il s’impose à des sujets contraints. L’abus de pouvoir guette constamment des soignants formés à repérer des symptômes et des troubles du comportement plutôt qu’à adopter une posture compréhensive. S’il convient qu’isolement et contention ne soient imposés qu’en dernier recours, comme le prévoit la loi, il importe que cette nécessité soit interrogée dans l’après-coup en présence de partenaires extérieurs à l’unité qui l’inflige. La participation des usagers à cette réflexion apparaît indispensable.

L’analyse des pratiques doit faire partie du plateau technique de la moindre unité de soins psychiatriques ou médico-sociale. Elle seule permet de prendre un recul suffisant sur ce qui se joue/noue dans la relation au niveau individuel et collectif.

Des réunions cliniques centrées sur le parcours de soin d’un sujet et un seul font aussi partie du plateau technique psychiatrique. Les réunions « catalogues » constituent une course aux symptômes. Il faut un temps minimum consacré à chacun.

Le fonctionnement global des unités doit être interrogé lors de réunions communautaires qui associent soignants et soignés et sont dotés d’un réel pouvoir de changement. Elles doivent être co-animées par soignés et soignants.

Des usagers impliqués

L’implication des usagers doit être recherchée et institutionnalisée à toutes les étapes de leur dit parcours de soin. Au niveau individuel pour tout ce qui les concerne mais également dans un registre collectif pour tout ce qui conditionne l’organisation des lieux de soin. La psychiatrie doit être faite avec les usagers ni pour eux, ni contre eux. Les modalités de cette implication doivent être définies et travaillées avec leurs représentants.

Les familles (parents et conjoints) ne doivent plus être considérées comme des adversaires voire comme les responsables des maux qui accablent leur proche mais comme des partenaires avec lesquels construire le parcours de soin pour autant que leur proche ne s’y oppose pas. Les pressions exercées sur les familles pour signer des SDT même lorsque leur proche arrive de son plein gré et consent aux soins (des directives anticipées ont parfois été rédigées, une personne de confiance désignée en pure perte) doivent être prohibées.

Des professionnels immergés dans la vie sociale

Ces soins de proximité ne peuvent pas reposer sur des professionnels dont l’horizon se limite à l’hôpital. Les liens avec les différents services publics qui travaillent dans la communauté doivent être recherchés, encouragés, mis en travail.

Selon les publics concernés on citera le médico-social à soutenir chaque fois qu’un accompagnement est complexe, les différents foyers d’hébergement, les HLM, les collèges et lycées en pédopsychiatrie, l’ASE, la police en cas de nécessité, etc. Il ne s’agit pas de se fondre dans la communauté mais d’affirmer une présence singulière qui a une fonction de prévention et de soin à remplir.

Innovation et recherche en soin

Cette psychiatrie et cette santé mentale réellement citoyenne et de proximité ne visent pas à répéter inlassablement les mêmes gestes et réflexions, en hommage à nos grands ancêtres, elle se veut vivante, réactive, clinique. La recherche en soin doit être l’œuvre de chacun : usagers, soignants, psychologues, sociologues, familles, collectifs de soins. Elle n’a rien à voir avec le scientisme actuel qui impose ses certitudes, elle revêt les caractères des sciences humaines.

Des moyens appropriés

Cette psychiatrie de proximité qui regroupe aussi des problématiques de santé mentale repose sur des équipes soignantes diversifiées en nombre suffisant pour assumer les fonctions qui lui sont dévolues.

Les CDD courts (d’un à deux mois renouvelables à volonté) doivent être proscrits. Ils concourent à augmenter l’insécurité des équipes soignantes. Ils brisent la cohésion des équipes au sein desquelles cohabitent des CDD courts (parfois jusqu’à 50 %), des CDI et des titulaires. Pourquoi un infirmier en CDD de deux mois prendrait-il le risque de contenir un patient qui s’agite s’il sait que son contrat s’achève dans un mois ? Pourquoi s’interposerait-il face à un patient agressif alors que son collègue touche une prime de risque et lui pas ? Pourquoi se mouillerait-il psychiquement dans une séance d’analyse des pratiques ? Est-ce que ça ne risque pas de lui nuire ? La psychiatrie parce qu’elle repose sur la relation avec un patient qui investit chaque soignant d’une façon différente, sur la connaissance fine de chacun implique des soignants qui restent suffisamment longtemps dans les unités. Sans ce minimum de continuité des soins, il est illusoire et hypocrite de vouloir restreindre les isolements et les contentions.

Les soignants passent plus de temps à coter leurs actes qu’à soigner. Les tâches administratives les débordent et diminuent le temps qu’ils passent auprès des patients avec tout ce que cela implique d’effets pervers en termes d’isolements et de contentions. Les soignants doivent être détachés de ces tâches pour revenir à ce qui constitue leur cœur de métier. Des temps de secrétariat attachés à chaque unité doivent être favorisés.

Les soignants sont contraints par des protocoles qu’ils n’ont pas élaborés et qui, en psychiatrie, sont souvent à côté. Ces protocoles qui visent à prévoir toutes les occurrences d’un problème et à les traiter toutes de la même manière s’opposent au principe d’un traitement qui se veut aussi spécifique que possible (comme les nouvelles molécules proposées en oncologie). Les protocoles de soins utiles doivent être élaborés par les soignants qui en assument la responsabilité et non par des administratifs à distance du quotidien.

Une gouvernance qui favorise le soin plutôt que le fragiliser

La loi HPST, la création des pôles, les GHT qui sont peut-être viables sur un plan économique ne le sont en aucun cas sur un plan clinique dans le sens où ils éloignent la population du soin. Il convient d’en faire l’inventaire, d’évaluer leurs apports et leurs effets pervers. Il conviendra également d’interroger l’adéquation du budget alloué à la psychiatrie avec ses missions. Le budget de la psychiatrie sans cesse rogné depuis des années (voire des décennies) doit  être largement revalorisé, ainsi que le soulignent tous les mouvements de mobilisation actuels.

Contre une psychiatrie exsangue

Le service de psychiatrie est aujourd’hui exsangue, il tourne le dos à ses missions de prévention et de soins et ne se définit plus que par le maintien et l’aggravation d’une psychiatrie uniquement sécuritaire. Les usagers et les professionnels se désespèrent devant la disparition progressive des moyens cliniques et humains alloués à ce champ qui fait face à la désespérance humaine souvent générée par la société elle-même.

Il y a aujourd’hui urgence à nous mobiliser pour une psychiatrie de proximité, une psychiatrie réellement citoyenne. C’est à partir des expériences de terrain dans les collectifs de soin et les structures médico-sociales, que nous pouvons refonder ensemble la psychiatrie et la politique de secteur en lien avec l’ensemble des acteurs de la vie sociale. C’est une invention combative que nous savons vivre dans mille endroits que nous désirons mettre en forme.

L’association Serpsy (Soin, études et recherche en psychiatrie) créée en juin 1998, rassemble des soignants (psychologues, infirmiers, art-thérapeutes), des psychiatres, des cadres, des travailleurs sociaux (éducateurs et assistantes sociales) et des usagers. Elle soutient le Printemps de la psychiatrie et toute action contenue dans ce manifeste.

Pour cela, nous appelons à Un Printemps de la psychiatrie  (et de la santé mentale et de la folie) qui se tiendrait au printemps 2020 à Paris.

Association SERPSY (Soin, études et recherches en psychiatrie)

1 GENTIS (R), La psychiatrie doit être faite/défaite par tous, Maspéro, 1973