Refonder le service public de santé : pourquoi pas le modèle du secteur psychiatrique ?

Texte de Pierre Delion
Janvier 2022
 
Les témoignages de citoyens, d’élus, de professionnels et de personnes directement concernées par la déconstruction rapide de notre système de santé se font chaque jour plus nombreux. Ils viennent dire aux gouvernants, notamment à ceux des trois dernières mandatures présidentielles (Sarkozy, Hollande et Macron), que contrairement au pacte républicain sur l’égalité des chances, sur la justice sociale et sur la solidarité nationale, le compte n’y est plus du tout. Le système de santé français, qui était une des réussites de la politique en faveur des citoyens de la deuxième moitié du vingtième siècle, est devenu en quelques dizaines d’années, la honte de notre dispositif de solidarité. 
Si vous êtes riche, habitant d’une grande ville, et prêt à passer devant les autres, alors vous avez une bonne chance de pouvoir vous soigner de façon relativement correcte. Il vous en coûtera cher, puisque vous serez probablement obligés de recourir à des soins proposés par les établissements privés à but lucratif, dans lesquels les dépassements d’honoraires ne font même plus scandale lorsqu’ils atteignent des chiffres faramineux. Mais si vous avez le malheur de ne pas « cocher »dans ces cases de privilégiés, le résultat sera tout autre. Vous serez obligés de vous rendre dans les hôpitaux publics où la fréquentation est en augmentation constante, où les soins, lorsqu’ils ne sont pas annulés pour raison de covid 19, sont dispensés avec les moyens disponibles, mais en permanente diminution, par des soignants, médecins, infirmiers et tous leurs collègues de l’équipe soignante, harassés, découragés, en colère de constater, jours après jours, les effets d’une « casse »programmée par les lobbies capitalistes cyniques et intéressés. 
Les gouvernants, alertés depuis des lustres par cette involution désastreuse, ne s’en sont souciés à aucun moment, même lorsque les socialistes étaient en position d’infléchir cette courbe à la pente délétère. Pendant la pandémie, les suppressions de lits ont continué, comme si la réalité mise en évidence par cette catastrophe sanitaire n’avait pas été lue et comprise par ceux qui décident des orientations en la matière. Bien sûr de beaux discours en faux-self nous ont été tenus sur le dévouement exceptionnel des soignants, mais l’écart entre ces paroles et la réalité brute qui nous est révélée par les constatations multiples des professionnels dans tous les lieux encore épargnés du service public de santé, se creuse inexorablement, sans que nous ressentions le moindre frémissement en faveur d’un redressement devenu une urgence nationale. Et ce ne sont pas les histoire de Ségur, écrites par la comtesse éponyme pour endormir les enfants, qui peuvent nous faire espérer dans ce domaine. 
Pourtant, nous avons un modèle, celui de la psychiatrie de secteur, qui a fonctionné de façon satisfaisante pendant une petite vingtaine d’années, dans les endroits où il a été mis en place conformément aux idées de ses fondateurs : assurer la continuité des soins pour tous, quelque soient leurs conditions sociales, familiales et personnelles avec une équipe soignante chargée d’un secteur géo-démographique. Soigner les patients au plus près de chez eux, accueillir toutes les sortes de pathologies et le faire en lien avec les partenaires. Cette politique de santé publique consacrée à la maladie mentale s’est mise en place grâce à des cadres législatifs généraux et à une grande liberté d’initiatives laissée aux équipes s’engageant dans sa réalisation. De très nombreuses et fécondes expériences se sont ainsi mises en place qui ont transformées radicalement le paysage psychiatrique français. 
Malheureusement, plutôt que de soutenir les professionnels dans leurs avancées pour réussir une véritable politique de santé publique en matière de psychiatrie, de nombreux freins sont venus empêcher le processus à l’œuvre, qui ont progressivement entravé son fonctionnement optimal. Ces freins sont de plusieurs origines, bureaucratiques, technocratiques, comptables, économiques, financiers, mais un de ceux qui a joué le rôle dominant est l’imposition brutale d’un new management faisant fi de toutes les expériences accumulées antérieurement par les équipes soignantes elles-mêmes. Cette façon de « manager » les « ressources humaines », figure contemporaine des manipulations machiavéliques antérieures, a permis la montée en puissance, sous couvert de science, de toutes les techniques de soins protocolisées et évaluables, calquées sur les schémas des logiques industrielles. Une nouvelle psychiatrie vétérinaire est en passe d’émerger, basée sur les seules neurosciences et techniques comportementales, visant à éradiquer les symptômes plutôt qu’à les comprendre dans une perspective anthropologique et psychopathologique transférentielle. Cette psychiatrie du symptôme, labélisée par les classifications internationales dites prétendument « athéoriques », fait le lit d’une médecine déshumanisée, car si elle quitte résolument le domaine qui est le sien, celui du psychisme et du lien à l’autre, le reste de la médecine risque d’en être profondément affecté. 
Toujours est-il que la psychiatrie de secteur comme modèle d’une santé publique serait intéressante à exporter vers l’ensemble de la médecine, pensée non plus comme un ensemble de techniques permettant la résolution de symptômes, mais comme une des manières d’accompagner l’homme dans les diverses sortes de souffrances et de maladies. 
La médecine générale devient le pivot de la médecine. Elle se fait aider, lorsque l’indication médicale est posée, des services publics de soins ambulatoires, hospitaliers et autres, et c’est la continuité des soins qui prévaut. Les forces sanitaires en présence sont reliées entre elles selon des critères fonctionnels et non hiérarchiques. Le déploiement des professionnels de santé se fait sur une carte sanitaire qui régule de façon égalitaire les moyens en fonction des besoins des populations. Pour un patient donné, une constellation de professionnels est créée en fonction de ses besoins médicaux : une personne présente un diabète et une maladie bipolaire, elle est suivie par un médecin généraliste en lien avec deux professionnels spécialisés en diabétologie et en psychiatrie, avec l’aide éventuelle d’infirmiers qui assurent un suivi à domicile ou dans leurs lieux de soins respectifs. Une réunion de constellation a lieu de façon régulière en fonction des besoins du patient. Un autre patient a un suivi régulier avec son généraliste mais n’a pas d’autres soucis de santé. Nul besoin pour lui de déployer une constellation. Pour parvenir à un tel système, il peut être intéressant de penser l’organisation générale des soins sur le modèle du secteur, avec une répartition des moyens médicaux opérée sur l’ensemble du territoire national, aussi bien au niveau des médecins généralistes libéraux que salariés des maisons de santé, qu’à celui des établissements de soins ambulatoires et hospitaliers. Les facultés de médecine (ainsi que les autres formation paramédicales) ne seraient plus cantonnées dans les seuls établissements hospitaliers mais associées à l’ensemble du système sanitaire refondé. Ainsi les étudiants en formation médicale, et notamment les internes devraient-ils parcourir l’ensemble du système sanitaire et ne plus rester dans le seul hôpital universitaire. Les internes en psychiatrie ont connu une période où les stages étaient effectués principalement dans les secteurs de psychiatrie et cela a coïncidé avec leur engouement pour la psychiatrie publique. Les internes en médecine générale sont aujourd’hui engagés dans une formation qui décloisonne les soins généralistes des soins hospitaliers. 
Bref, tant qu’à réfléchir à de nouvelles modalités pour notre système sanitaire qui est manifestement arrivé au bout de son existence humainement acceptable, autant franchir un pas qui permettrait de revenir à une conception globale de la santé, centrée sur la personne nécessitant des soins, plutôt que sur les coûts qu’elle occasionne. Il est temps de lâcher le modèle de l’entreprise pour penser les soins et de revenir à des dispositifs qui sont sensés pertinents pour leur organisation, avec l’idée que les professionnels de santé ne peuvent en aucun cas être comparés à des garagistes qui désormais pratiquent les échanges modulaires des pièces endommagées ou à des vétérinaires qui peuvent se dispenser du dialogue avec leur « client ». Les soins sont des pratiques humaines spécifiques qui concernent notre rapport à un autre qui souffre, bien au-delà des symptômes qu’il présente, dans son humanité. Et pour ce faire, laissez donc les soignants organiser les soins selon leurs critères expérimentés, en lien avec les institutions démocratiques qui doivent participer à leur régulation et à leur fonctionnement, sans être intrusés par des langages incompatibles avec la philosophie du soin humain. 
A l’approche des présidentielles, il serait intéressant de constater que les candidats, pourtant à la recherche de ce qui pourrait aider leurs concitoyens à vivre, voire à survivre dans ces temps troublés, affichent d’amples ambitions sur ces sujets essentiels. Il me semble qu’une certaine tiédeur se dégage des propositions émises dans ce domaine…

Conférence de presse du 10 janvier 2022, intervention de Serge Klopp

Les conséquences sociales du Covid (isolement, menaces sur l’emploi,…) ont provoqué une explosion de décompensations psychiques.
Face à, cette situation le ministre Véran sur France Inter à reconnu le 29 septembre que cela fait 40 ans que l’on appauvri la psychiatrie de Secteur.

Ce dispositif a été conçu comme un parcours de soins allant de la prévention à la cure et la postcure, prenant en compte toutes les souffrances psychiques des plus bénignes aux plus sévères, fondé sur la continuité des soins relationnels.
Cet appauvrissement a obligé le secteur à faire sans cesse des tris
On a commencé par renoncer à la prévention et aujourd’hui seuls les situations les plus sévères sont suivies en secteur.
Les autres sont renvoyées vers le libéral, le plus souvent le généraliste, voir ont du renoncer aux soins.
Alors on aurait pu croire que le gouvernement allait enfin redonner au secteur les moyens de ses missions.
Il n’en est rien !
On se contente uniquement pour les ados suicidaires, de rembourser 6 séances de psychologues libéral à condition qu’ils n’utilisent que des techniques comportementales, interdisant les psychothérapies.
Et au lieu de redynamiser le secteur on va finir de le dynamiter
Depuis la Loi Touraine le secteur est censé ne s’occuper que de la crise les patients stabilisés relevant du généraliste et non plus du CMP ou du CATTP, alors que l’on sait que s’ils sont stabilisés c’est parce qu’ils bénéficie de ce suivi.
Vu la pénurie de généralistes je ne sais comment va pouvoir se faire ce suivi, si ce n’est au travers d’une consultation tous les 3 ou 6 mois pour un renouvellement de traitement comme pour les patients présentant des troubles cardiaques
Si tout ça c’est prévu dans la loi depuis 5 ans ça a du mal à se mettre en place.
Mais au travers de la loi de finances on va mettre en place des structures dites de réhabilitation psychosociale chargée de faire ce tri et d’exclure du secteur les patients stabilisés
Ces structures vont soumettre les patients à une évaluation préalable puis à différents programme comportementaux et à une évaluation finales sur la base de la quelle on va décider d’un parcours de soins associant ou pas une prise en charge médicosociale au suivi du généraliste
On est la dans une conception déshumanisante normalisatrice de la psychiatrie qui vient se substituer aux soins. Il ne s’agit plus de soigner des personnes mais de les programmer comme s’il s’agissait de machines

Pourtant la réhabilitation peut être tout a fait positive si elle s’inscrit dans une prise en charge singulière du patient et à côté d’autres modalités de soins du secteur (sociothérapie, psychothérapie …).
Et non dans une logique d’exclusion des soins

Nous ne sommes pas des machines !
Nous avons besoins d’être soignés pas programmés !

Nous exigeons le retour à une psychiatrie respectueuse de l’humain.

Serge Klopp pour le Printemps de la psychiatrie. Conférence de presse unitaire, précédant la Manifestation du 11 janvier 2022.

Articles à propos du faux patient de Brive

ci-dessous l’article de Pierre Delion « Au marché de Brive la Gaillarde, le new management se dévoile » , à paraître dans la revue Pratiques.

à lire sur le même sujet : l’article publié par le Fil conducteur psy et celui de Mathieu Bellahsen sur son blog de Mediapart.

Non ce n’est pas une « fake news », mais une invraisemblable et scandaleuse réalité. En pleine vague de Covid-19, alors que les services hospitaliers sont au bord de la rupture et que les personnels n’en peuvent plus, la direction du Centre hospitalier de Brive (Corrèze) a envoyé dans les services de l’établissement des acteurs jouer pendant dix jours les faux malades, pour tester la « qualité de l’accueil ». (extrait)

Pourquoi la néopsychiatrie ne veut-elle plus prendre en charge les malades chroniques ?

Pierre Delion, le 10 Août 2021

L’expérience nous montre chaque jour davantage que les patients chroniques de la psychiatrie sont abandonnés au social et au médico-social, souvent seuls chez eux ou dans des situations peu enviables, clochardisés pour les plus en déshérence, ou emprisonnés pour les plus violents. Et ceux qui restent hospitalisés « bénéficient » fréquemment d’enfermements dans leur chambre ou dans leur service, alors qu’ils sont pour la plupart d’entre eux en « service libre », et sont facilement mis en contention lorsqu’ils manifestent la moindre agressivité.

Mais dans le même temps, tout se passe comme si la psychiatrie soignait des pathologies aiguës. En effet, un patient psychiatrique qui ne trouve pas de réponse à ses angoisses archaïques, ne pouvant obtenir rapidement une consultation avec un psychiatre, va aux urgences. Le recours aux services d’urgences est en très nette augmentation, au point que ce la plupart d’entre eux sont souvent « embolisés » par des patients présentant une pathologie psychiatrique, et pour lesquels, quand une consultation avec le psychiatre de liaison ou l’infirmier des urgences ne suffit pas, le geste prioritaire consiste à leur trouver une place dans un service de psychiatrie pour une hospitalisation… en urgence.

Pourquoi de telles constatations s’imposent-elles ? Quelles en sont les raisons ? Comment faire autrement ?

Avant de tenter de répondre à ces questions, qu’est-ce que la chronicité en psychiatrie ?

Les grandes pathologies de la psychiatrie sont chroniques. Elles présentent des manifestations aiguës, comme toutes les autres pathologies mais leur traitement ne suffit pas, tant s’en faut, à traiter la maladie chronique qui les sous-tend. L’autisme, la schizophrénie, les maladies bipolaires, sont autant de pathologies qui modifient en profondeur la personne et ne peuvent être envisagées sur le modèle du diabète ou de la spondylarthrite ankylosante. En effet, dans ces pathologies organiques, la personne du malade subit l’impact des maladies en question mais cela ne modifie pas en profondeur la personne, même si ces maladies peuvent avoir de lourdes conséquences socioprofessionnelles et individuelles. En ce qui concerne les pathologies psychiatriques, nous savons tous que l’existence même de ces sujets en est profondément altérée, et que des interventions portant sur les moments de crises ne suffisent pas à traiter l’ensemble de la pathologie considérée. Bien sûr, nous avons tous l’expérience de patients suffisamment stabilisés qui peuvent à nouveau voler de leurs propres ailes, avec juste « ce qui suffit » d’aide par les professionnels. Les soignants ont appris depuis longtemps à ne pas « suraliéner » les patients stabilisés par des interventions intempestives et ces risques demeurent très faibles dans nos métiers. Au contraire, ne pas prendre en compte la chronicité de la maladie mentale risque de conduire à l’abandon et à la sédimentation de ces patients dans des asiles périphériques.

Aussi, considérer que le psychiatre et son équipe ne doivent plus intervenir qu’en période de crise aiguë, est un pas dangereux à franchir. Pourtant, aujourd’hui, c’est ce chemin qui s’ouvre devant les patients psychiatriques chroniques. Parce qu’ils ne sont plus suivis de façon suffisamment rapprochée par les équipes de psychiatrie de secteur qui sont totalement saturées par le nombre des demandes ou par les psychiatres libéraux qui subissent les mêmes contraintes et, de plus, ne peuvent à eux seuls assurer les suivis en question. En effet, une des particularités de ces patients chroniques est d’avoir besoin d’une « équipe soignante à géométrie variable » pour les suivre de manière adaptée en fonction de leur état psychique. Auparavant, les patients psychiatriques étaient suivis par leur équipe de secteur à l’époque où cette pratique était encore à l’ordre du jour et avait les moyens de ses ambitions. Depuis plusieurs décennies maintenant, la désaffection qui la concerne a abouti à la diminution des personnels qui la faisaient vivre puis survivre. Or, en psychiatrie, ce sont essentiellement les professionnels qui constituent la part la plus importante du budget du personnel sanitaire. Désormais, les équipes de secteur sont exsangues, et nombre d’entre elles ont dû fermer des lits hospitaliers, des hôpitaux de jour dans les quartiers souvent difficiles, des Centres Médico-Psychologiques, et ainsi abandonner les patients les plus graves, ceux qui faisaient l’objet d’une attention particulière et d’un soin soutenu de la part de leurs soignants de secteur grâce à tous ces outils indispensables au suivi des patients chroniques. Je ne connais pas d’équipes de secteur qui aient laissé tomber ces patients de gaîté de cœur, mais beaucoup y ont été obligés par des contraintes administratives et financières décidées loin de toute réalité soignante.

Il n’est pas besoin de posséder une longue expérience en psychiatrie pour savoir qu’un tel patient traverse des moments d’angoisses archaïques à de nombreuses reprises, et que lors de ces crises, la possibilité d’avoir recours à l’infirmière qu’il connait, au psychiatre de secteur qu’il peut facilement consulter, est la solution la plus efficace. Mais lorsque ces recours ne sont plus possibles, ni même envisageables, puisque désormais les listes d’attente du service public de psychiatrie et de pédopsychiatrie s’allongent inexorablement, en raison des nombreux postes de praticiens hospitaliers et d’infirmiers vacants, alors la situation se dégrade très vite, et dans la plupart des cas, les voisins, l’assistante sociale de la mairie, le médecin généraliste, les pompiers, inquiets de la décompensation du patient, l’adressent aux urgences avant qu’un drame se produise. Là, on lui cherche une place en hospitalisation, souvent sans en trouver tout de suite, et le patient s’angoisse, s’agite, devient agressif, et son séjour aux urgences pose plus de problèmes qu’il n’en résout. Non seulement le service des urgences n’a pas les moyens de régler la crise, mais souvent il en déclenche une nouvelle sans avoir de solutions humaines à portée de main. Là encore, les soignants des urgences ne sont pas en cause dans ce cercle vicieux, ils en sont plutôt les victimes collatérales, car les services d’urgences ne sont pas toujours en phase avec les problématiques psychiatriques pour lesquelles ils n’ont pas été créés.

Alors comment faire autrement ?

Pour mieux accompagner les patients chroniques, il faut avoir vécu à leurs côtés, les avoir côtoyés dans la vie quotidienne, avoir traversé avec eux leurs angoisses archaïques. Il faut également avoir accepté qu’ils comptent sur nous, sur notre fonction phorique, certes discontinue, mais assurée en cas de besoin. Il est intéressant de s’engager à long terme avec eux, pour une aventure humaine qui peut durer des années, sans a priori sur la période au cours de laquelle ils auront besoin de nous. Il faut veiller avec eux à leurs prises médicamenteuses, à leurs examens complémentaires, mais aussi à la qualité de leur vie quotidienne, à leurs relations avec les autres, avec leurs familles, avec leur médecin, avec leur employeur quand ils en ont un, avec leurs voisins. Il peut être intéressant d’organiser des activités culturelles dans lesquelles ils sont accueillis malgré leurs bizarreries, des sorties sportives et de loisirs où ils peuvent éventuellement déployer leurs souhaits particuliers, et souvent les aider à sortir de leur apragmatisme.

Les soignants des urgences peuvent-ils partager ces expériences singulières ?

Sauf s’ils ont eu la chance de travailler dans un service de psychiatrie sectorisée auparavant, la plupart d’entre eux ne savent même pas que ces expériences existent et ont existé. Le patient chronique n’est connu de la plupart des urgentistes que lors des périodes de crises, celles qui nécessitent précisément le recours à leurs services. De plus, ils reçoivent l’enseignement de psychiatres qui n’ont pas assez partagé ce que la chronicité fait vivre aux patients dans leur vie quotidienne, concentrés qu’ils sont sur les neurosciences et la génétique, certes nécessaire aux problématiques de recherche, mais tout à fait insuffisants pour les prises en charge. Et la violence de quelques rares patients vient dramatiser encore le tableau de ce qu’ils montrent dans leurs moments d’angoisse, faisant de tous les patients chroniques des malades potentiellement dangereux, alors que la majorité d’entre eux est inoffensive, et que beaucoup sont victimes des violences d’autrui.

Que faire ?

Une doctrine cohérente, celle de la psychiatrie de secteur, avait résolu ces problèmes en instaurant une pratique centrée sur l’accueil de tous les patients présentant une souffrance psychique, en leur proposant des solutions de soins en fonction de la gravité de leur pathologie. Certains avaient besoin d’un suivi ambulatoire quand d’autres avaient besoin d’une hospitalisation pendant plusieurs mois. Mais le suivi de tous les patients, quelque soient leurs psychopathologies, était assuré par des soignants qui les connaissaient depuis le début de leurs demandes de soins, et ce, tout le temps nécessaire. Quand la psychiatrie de secteur était opérationnelle à la grande satisfaction des patients eux-mêmes, pendant trop peu de temps il faut bien l’avouer, les urgences étaient devenues rares, et les relais dans la cité avaient pris l’habitude d’adresser ces problématiques au psychiatre du CMP qui dès lors prenait en charge les patients adressés. Il y avait très peu de patients aux urgences, puisqu’un autre système avait été mis en place, qui répondait de façon beaucoup plus pertinente aux problématiques en question. Les soignants formés en psychiatrie accueillaient dans leurs psychés tous les éléments étranges, bizarres, impénétrables, que les citoyens ordinaires n’étaient pas en mesure de recevoir. Et ces soignants disposaient de groupes de travail et d’une formation continue digne de ce nom pour discuter de ces éléments reçus des patients chroniques, les comprendre et les transformer, de façon à prendre la juste distance avec ces patients très singuliers.

Syndrome de la porte tournante ?

Aujourd’hui, les soignants des urgences ont des séances de « débriefing », dispositif inventé par les psychiatres militaires pour répondre aux catastrophes guerrières, pour diminuer le niveau de stress qu’ils endurent dans leur métier très complexe. Mais ces séances n’ont pas grand-chose à voir avec les groupes de soignants psychiatriques qui, dans la durée, travaillent sur les formes très spéciales de transfert auxquelles ils sont soumis de la part des patients chroniques.

A continuer de considérer, comme le fait ostensiblement cette néopsychiatrie, que les maladies mentales sont des maladies comme les autres, on passe à côté des dispositions avec lesquelles leur accueil pourrait être radicalement amélioré. Bien sûr que les soignants doivent les considérer comme des citoyens malades avec les mêmes droits que les autres, mais qui présentent des spécificités dont il faut absolument tenir compte pour mieux les aider. Sinon, le syndrome de la porte tournante risque de s’aggraver au détriment de la qualité de l’accueil du patient chronique et surtout au risque de ne plus pouvoir le soigner en confiance, ce dont, in fine, il a le plus besoin pour aller mieux.

Méditation sur le temps des protocoles

Humble méditation (de pleine conscience) sur le temps des protocoles

Jean-François Rey, philosophe, Pierre Delion, psychiste.

A la manière dont les premiers philosophes de l’Ecole de Francfort, T.W. Adorno et Max Horkheimer, parlaient de notre monde comme d’un « monde administré », on pourrait commencer à observer comment, dans les grandes institutions où se construisait jusqu’à présent le sujet humain (école, université, clinique, bureaux, ateliers), est en train de naître ce qu’on pourrait appeler un «psychisme administré». L’administration du psychisme se donne pour but d’expulser le psychisme du corpus des sciences de l’homme. Par deux procédés confondants de simplicité :

Toute souffrance psychique doit être évaluée à l’aune d’un critère simple : adaptation ou désadaptation.

Toute souffrance psychique peut être traitée à partir du moment où on élimine précisément le psychisme lui-même.

Pour aboutir à un tel résultat, il faut commencer par exclure de la formation des ‘’psys’’ (psychiatres, psychologues cliniciens, psychothérapeutes) toute référence à la réalité psychique. Il faut enfin étayer cette exclusion sur un argument de ‘’scientificité’’ en orientant les recherches, en recrutant des enseignants-chercheurs prêts à cette opération.

Par exemple, la nomination des professeurs d’université se fait désormais en référence exclusive au nombre de points SIGAPS (Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques) obtenu par le postulant dans sa spécialité. Mais pour y parvenir, encore faut-il publier en langue anglaise dans des revues à fort « impact factor ». Or ces revues internationales ne publient pratiquement que des résultats de recherches de fort niveau de preuve, c’est-à-dire, des études randomisées. Si ces exigences semblent acceptables en ce qui concerne les enseignements scientifiques tels que les mathématiques, la physique, la chimie, puisque le cœur de leur métier porte précisément sur ce qui est démontrable par les méthodes scientifiques sur lesquelles les chercheurs sont en accord, il n’en va pas de même pour les sciences humaines. Leurs méthodologies de recherches, leurs critères de validité, leurs logiques de démonstration sont sensiblement différentes. Non qu’elles soient moins sérieuses, mais leur objet tourne autour de l’humain, et ce qui vaut pour les objets scientifiques expérimentaux ne peut être exporté sans de grandes précautions pour des sujets humains. Mais l’idéologie scientifique actuelle n’admet pas les précautions à prendre avec les sciences humaines et impose ses diktats sans accepter d’aménagements. Si bien que dans les spécialités médicales telles que la psychiatrie, la pédopsychiatrie, l’addictologie et d’autres, ne sont désormais nommés que les candidats ayant publié des recherches EBM à la suite de travaux en laboratoires essentiellement. Les candidats qui ont misé sur la formation à la psychothérapie, sur la clinique, sur l’histoire de leur spécialité, et sur les aspects anthropologiques de la psychiatrie, n’étant pas publiés dans ces fameuses revues internationales, ne sont plus jamais nommés professeurs dans ces matières. Exit les formations au « psychisme » et à ses avatars. Les gènes et les molécules sont la clé promise pour résoudre ces problèmes neuroscientifiques. De plus, en temps de pandémie, nos décideurs politiques sont passés maîtres dans l’art de nous convaincre du souci qu’ils ont de la santé mentale des français, et à les écouter, ils sont mobilisés pour enfin redonner à ces disciplines toute l’importance qu’elles auraient dû avoir depuis bien longtemps. Sauf que, dans le même mouvement, le service public de psychiatrie continue d’être vendu à la découpe au privé à but lucratif, comme si toutes les maladies graves pouvaient être prises en charge en libéral.

Cela a des conséquences institutionnelles considérables dont souffrent les patients comme les soignants. Les philosophes de l’Ecole de Francfort, et avec eux Walter Benjamin, caractérisaient notre monde (le leur était menacé de l’intérieur par l’irruption des totalitarismes) comme celui du « dépérissement de l’expérience » : comportements massifiés, rapports pédagogiques et professionnels passant de l’éducation, ou de l’apprentissage, au dressage. Au dépérissement de l’expérience correspond la montée en puissance des ‘’protocoles’’. Peu importe la personne que vous avez en face de vous, l’essentiel est de faire entrer vos observations et vos évaluations dans un protocole a priori, le même pour tous. On se croirait revenu à la philosophie morale de Kant telle qu’on l’enseignait, jadis, en terminale : une action morale n’est pas vraiment morale si elle est conduite ‘’conformément au devoir’’. Pour ceux que le mot de ‘’devoir’’ rebute, on lui a substitué la notion (neutre ?) de ‘’norme’’. Un protocole ne dit pas que vous semblez aller mieux, que, si vous hésitez encore à vous mobiliser pour un projet, vous aurez besoin de parler, d’échanger, de rencontrer. Un protocole dit que tout a été fait conformément à une norme que tout le monde est censé partager. S’est-on seulement préoccupé que c’est bien le cas ?

En réalité, il existe deux modalités de philosophies de travail qui devraient rester complémentaires, les méthodes basées sur l’a priori et celles basées sur l’a postériori. La première, celle des protocoles, prévoit ce qu’il convient de faire pour parvenir à tels résultats. C’est le cas des enseignants du primaire qui disposent de modalités pédagogiques pour apprendre à leurs élèves les principaux fondements du « lire écrire compter ». Et pour un élève lambda, cela marche habituellement sans trop de difficultés. Mais tous les instituteurs savent que des élèves ne fonctionnent pas comme les profils gaussiens pourraient le laisser penser. Dans ces cas intéressants, l’instituteur doit se demander a postériori pourquoi cet élève n’a pas suivi les règles pédagogiques classiques. Et le lendemain, une fois l’énigme résolue, il pourra lui proposer une méthodologie spécifique. Que s’est-il passé dans ce temps de résolution de l’énigme ? L’instituteur a réfléchi à l’expérience traversée et en a tiré des enseignements pour modifier sa méthode originelle. Le pathei mathos des Grecs, l’enseignement par l’épreuve, repose sur ce travail a postériori. Dans l’ensemble des sciences humaines, il est facile de comprendre que ce deuxième type de démarche est nécessaire autant sinon plus que le premier. Mais « la science » en a décidé autrement, et les « agents de l’Etat » doivent suivre les protocoles.

Alors qu’elle avait puissamment contribué à la réflexion sur le travail a postériori, notamment avec les avancées de Balint, on fait, dans le même temps, à la psychanalyse un procès en non scientificité. Ce qui n’est pas nouveau, mais se retrouve aujourd’hui au centre de stratégies qui visent, de la santé publique à l’Education nationale, à expulser la réalité psychique et l’hypothèse de l’inconscient. Parvenir à la ‘’pleine conscience’’ serait devenu une opération salutaire, et objet d’une méditation à la mode. En 1890, dans un de ses premiers articles publiés, Freud parlait du « traitement psychique » : « un traitement prenant origine dans l’âme (…) à l’aide de moyens qui agissent d’abord et immédiatement sur l’âme de l’homme. » Un peu plus loin, parlant de ses confrères médecins, il précise : « Ils semblaient craindre d’accorder à la vie de l’âme une certaine autonomie, comme s’ils eussent dû, ce faisant, quitter le terrain de la science. » Ces moyens humains, Freud, en 1890, en connait un qu’il commence à expérimenter, c’est la parole. La parole n’est pas un médium, ou pire, un outil. Elle est un moyen psychique, en tant qu’elle est adressée et incarnée. La parole en psychothérapie ou en analyse n’est ni oraculaire ni instrumentale. Elle présuppose un transfert, dont Lacan a bien montré qu’il n’est une situation intersubjective comme une autre. Toute personne professionnelle en position d’écoute sait que le transfert est essentiel à la poursuite de la cure ou des entretiens. Il n’est pas ce que l’imagerie retient : le vertige et le trouble amoureux de l’un (e) pour l’autre. On peut prescrire des thérapies qui font l’économie de l’inconscient, du psychisme et du transfert. C’est-à-dire des thérapies bâties sur un concept à peu près aussi réel qu’un « couteau sans lame auquel il manque le manche. »

La psychanalyse et ces trois notions (le psychisme, l’inconscient et le transfert) ne sont ni une simple doctrine scientifique, ni une pure instrumentalité. Si on en conteste la scientificité, c’est pour lui opposer un autre modèle qui fonctionnerait sans le psychisme et l’inconscient et passerait outre le transfert, inutile dès lors qu’on brise le cadre même de son apparition.

Mais on aurait tort de croire que, ce faisant, on s’en prend à la seule psychanalyse (freudienne, lacanienne ou autre). Le problème aujourd’hui est autrement plus grave.

Politiquement, il correspond à un projet de normalisation des soins. L’arrêté du 10 mars 2021 fait injonction aux psychologues d’appliquer des thérapies ‘’consensuelles’’, c’est-à-dire des thérapies ‘’recommandée’’ par la Haute Autorité de Santé, autrement dit rien qui relève de la psychanalyse et de la psychothérapie institutionnelle.

Institutionnellement, on annonce la création d’un Ordre des Psychologues. Or il ne s’agit pas d’une institution, au sens où l’instituant ferait irruption pour relancer une dynamique que l’institué aurait mise en sommeil ou en routine. Il s’agit, bien au contraire, d’une extension administrative de l’organisation. On vise à mettre tout le monde à la même toise : le modèle médical généraliste. Si les séances de psychothérapie sont prescrites par un médecin, on en vient à aligner les ‘’psys’’ sur les autres ‘’professionnels de santé’’, comme les kinésithérapeutes ou les orthophonistes. N’accablons pas les médecins généralistes, qui, sauf exception, ne connaissent pas grand-chose à la psychopathologie. Insurgeons-nous plutôt contre l’homogénéisation des pratiques de soin. L’homogène est un élément essentiel de l’administration entropique du psychisme.

Epistémologiquement enfin, le modèle naturaliste qui est mis en avant n’est pratiquement pas (ou pas encore) critiqué pour ce qu’il est. Un contemporain de Freud, le philosophe Husserl, venu des mathématiques, a voulu fonder une discipline philosophique qui résiste aux idées ‘’naturalistes’’ ou ‘’historicistes’ du début du siècle dernier. Les sciences humaines (psychologie, sociologie, histoire) sont alors au début de leur expansion. Parmi les prémisses que Husserl pose en 1911, on trouve ceci : « le domaine psychique est d’abord de l’ordre de ‘’l’expérience vécue’’, de l’expérience vécue aperçue dans la réflexion. » (E. Husserl, La philosophie comme science rigoureuse, traduction française de Marc B.de Launay, 1989, PUF.) Un peu plus loin, Husserl ajoute que le psychisme, dans son articulation avec le corps, offre une « objectivité d’ordre indirectement naturel. » La naturalisation du psychisme repose donc sur une objectivité indirecte qui biaise inévitablement toute Evidence Based Medicine. Que peut en effet l’observation athéorique attachée aux ‘’preuves’’ (evidence) ? Elle transforme tout ce qui vit « en un agglomérat incompréhensible et sans idéal, de faits. » Husserl conclut : « tous partagent la même superstition des faits. »

Or, si les sciences humaines ont à chercher du côté de la rigueur, plus que de l’exactitude, leur mode propre de leur scientificité, l’autorité et le caractère même de ‘’science’’ s’appuie davantage sur les appareils de l’Etat que sur le libre examen. Le Ministère de l’Education Nationale abuse de son autorité en présentant les neurosciences comme LA Science à laquelle les enseignants en formation doivent faire un salut révérencieux avant de passer à la pratique pédagogique.

Autant qu’à un dépérissement de l’expérience, nous sommes confrontés à ce que l’historien du libéralisme, Elie Halévy, appelait l’ « étatisation de la pensée. ». Nous savons bien que si nous suivons cette voie, c’est la pensée qui va dépérir.

Alors, comment résister ? Les philosophes et sociologues qu’étaient Adorno et Horkheimer, ont dû fuir le nazisme pour les Etats Unis. Pour eux, il s’agissait de résister à la persécution, à la domination et à la menace de l’extermination. Ils ont dû penser à la fois le phénomène totalitaire en Europe et l’émergence ou la persistance de préjugés racistes et antisémites chez les américains ‘’ordinaires’’, population sur laquelle ils ont enquêté en vue d’élaborer un type idéal de la « personnalité autoritaire ». Nous, aujourd’hui, dans un contexte différent, nous devons résister dès maintenant avant même que la personnalité autoritaire ne soit à nouveau flattée, encouragée. Mais nous savons comme nos ainés, que nous sommes en présence d’une ‘’organisation’’ dont Walter Benjamin a montré qu’elle était la forme présente du destin (qui a fini par le broyer lui-même). Pour Benjamin, face à l’organisation, il n’y a qu’une résistance possible : celle qui vient de ceux qui sont hors du cercle du pouvoir, du côté du « petit monde médiateur, à la fois inachevé et quotidien, à la fois consolateur et nigaud. » (Cité par Miguel Abensour dans Le choix du petit, postface à T.W. Adorno, Minima moralia. Réflexions sur la vie mutilée. Payot, 2003). Walter Benjamin était l’écrivain du petit, de la moindre des choses, de l’ordinaire, un peu bancal et pas complètement terminé. S’agit-il d’une rêverie d’écrivain, d’une utopie, voire d’une uchronie, sans intérêt pour ceux qui travaillent dans l’Organisation ‘’en grand’’, l’administration du psychisme ?

Un exemple devrait suffire à ne pas se laisser intimider par l’Administration. La clinique de La Borde (fondée en 1953 par Jean Oury), qui existe toujours, au dépit de ceux qui pensent que la psychothérapie institutionnelle est un ‘’rêve du passé, a été, il y a peu, le cadre de ce que l’on pourrait appeler un choix du petit. Un choix pensé et travaillé quotidiennement et qui ne s’invente pas du jour au lendemain. Les repas y sont pris au rez –de-chaussée du ‘’château’’, d’où l’on peut voir la pelouse qui le borde et, en prolongement une forêt. Un bout de cette pelouse, toujours le même, à vingt mètres de l’entrée, était régulièrement occupé par un pensionnaire qui paraissait avoir 17 ans (il devait en avoir 40). Il s’entourait de ses « bribes et morceaux » : vieux paquets de cigarettes, poupées abimées, vieux chiffons. Il les disposait en cercle autour de lui. Un jour il ne vint pas se joindre aux autres patients, soignants et hôtes de passage, alors qu’il y avait ses habitudes. On s’en inquiète, on le presse de venir. Refus : il prétexte que s’il abandonne ses affaires, on va les lui voler. On insiste. En vain. Jusqu’au jour où germe l’idée que si ce garçon ne veut pas venir manger à l’intérieur, on pouvait très bien s’installer avec chaises, tables et repas, sur la pelouse, à proximité du cadre de ce patient. Bien sûr on pense à une révolution copernicienne et, pour notre propos, c’en est une. Mais cette référence est trop massive, trop intimidante. A cette place, aujourd’hui, l’atelier de menuiserie de La Borde a fabriqué et installé une table et des chaises en bois massif, bien fichés dans le sol. Mémorial du petit.

Voilà qui bouscule tous les protocoles que l’on peut imaginer ! Cette action fait droit et place à l’exception, au singulier. Vous imaginez si tout le monde en faisait autant !