Prévenir les isolements, stopper les contentions

APPEL PUBLIC AUX PARLEMENTAIRES

Pour le retrait de l’article 42 indument inscrit dans le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS)

Prévenir les isolements, stopper les contentions

Le 19 juin dernier, le Conseil constitutionnel a obligé le législateur à préciser le cadre des pratiques d’isolement et de contention mécanique des patients en psychiatrie en introduisant l’action du Juge des Libertés et de la Détention (JLD). Parallèlement, la Contrôleuse Générale des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) a dénoncé les conditions scandaleuses d’utilisation de ces pratiques.

Le mouvement pour le Printemps de la psychiatrie, rassemblant les soignants, les soignés et les familles de soignés – réunis ce jour en Assemblée générale – tient d’abord à affirmer unanimement que ces deux pratiques ne sont pas de nature thérapeutique. Elles ont une finalité sécuritaire. Les rationalisations qui affirment le contraire doivent être déconstruites.

En ce qui concerne la contention mécanique du patient par des sangles sur un lit, il est établi qu’elle accentue la peur, accroît la souffrance, est vécue comme humiliante et au bout du compte constitue un traumatisme pour le patient.

Les pratiques alternatives permettent de l’éviter, comme en atteste la raréfaction de ces contentions vers la fin du siècle dernier. Les institutions psychiatriques ayant développé les dispositifs de « soins sectoriels » ont pu se doter de moyens humains, matériels et immatériels (conceptions de soin) jusqu’à faire disparaitre les sangles des services de soins. Cela parallèlement à la disparition des murs autour de ces hôpitaux. Cette évolution, améliorant la situation des soignés, suscitait la fierté chez les soignants.

En ce qui concerne l’isolement dans une chambre aménagée, cette pratique représente une des alternatives à la contention. Si elle peut constituer un recours en urgence pour contenir l’agitation destructrice ou autodestructrice provoquée par l’état psycho-pathologique de la personne soignée, avant qu’elle ne soit soulagée par des actions cette fois thérapeutiques, c’est l’abus de son usage à d’autres fins qui est inadmissible et doit cesser. 

La tendance à abuser de l’isolement et de la contention est croissante depuis deux décennies : 

– Le surcroit des isolements résulte d’abord de la raréfaction des moyens humains et matériels dans les dispositifs hospitaliers et extra-hospitaliers, conséquence d’une véritable camisole de constriction financière imposée à la psychiatrie publique. Ôter cette camisole c’est ce à quoi devrait s’atteler le législateur à travers le PLFSS en cours de rédaction.

– Le recul fondamental des conceptions du soin enseignées à l’université et dans les centres de formation, qui sont centrées sur le cerveau (approche biologique, conditionnement) au lieu de la personne (approche bio-psycho-sociale, transférentielle et sectorielle), a une incidence sur la multiplication de ces pratiques. S’y ajoute la perte de toute une culture professionnelle suite à la disparition du diplôme d’Infirmier psychiatrique. Le recul de l’analyse des pratiques et de l’approche institutionnelle des services aggrave la situation.

– Elle concorde également avec des évolutions sociétales ayant entrainé la dégradation des conditions de soin : les conditions existentielles de la population accentuant les besoins de soin psychiatrique, la gouvernance des hôpitaux contournant les médecins et infirmiers, le management déshumanisé et déconnecté de la réalité des soins, l’envahissement du soin par les tâches administratives (codage), le turnover organisé et l’interchangeabilité des soignants et des administratifs, les politiques de santé ruinant l’attractivité de l’hôpital public, etc.

Dans ces conditions dégradées de la psychiatrie française, l’apport du Juge des libertés concernant l’isolement et la contention pourrait apparaître pour certains comme la solution. En effet, l’intervention d’un tiers-protecteur du droit de la personne, est censée stopper des abus. Mais hormis d’exiger le rapport détaillé sur leur mise en œuvre, le juge peut-il condamner les raisons qui entrainent inévitablement leurs usages abusifs ? Non.

Pour le Printemps de la psychiatrie, prévenir les isolements abusifs et stopper les pratiques de contention mécanique passe par un trépied de conditions indissociables :

1/ Des conceptions de soins centrées sur la personne en souffrance psychique, ses besoins et ses droits

2/ Des moyens humains et matériels hospitaliers et extrahospitaliers permettant un accueil rapide de proximité sur l’ensemble du territoire national 

3/ L’Action de contre-pouvoir d’un tiers dans les situations litigieuses (JLD, avocat) et dans le contrôle des dérives (CGLPL, psychiatre tiers, associations de psychiatrisés, personnes de confiance, usagers et leurs familles).

Les trois socles de l’édifice de soins intensifs de qualité sont aujourd’hui ébranlés et les abus s’intensifient.

Nous alertons les parlementaires sur le fait que la seule introduction du Juge des libertés et de la détention ne suffit pas. Pour stopper les pratiques de contention et pour prévenir les dérives de l’isolement, il est indispensable de corriger les défauts de la psychiatrie française énumérés plus haut et prendre trois mesures politiques urgentes :

 1/ enlever le garrot du financement de la psychiatrie, plus puissamment serré que pour d’autres disciplines médicales, 

2/ favoriser l’enseignement des conceptions de soin adaptées et la formation à des pratiques non abusives, parallèlement à l’arrêt des formations à la « gestion de la violence » inadaptées,

3/ favoriser l’action du tiers, parmi d’autres mesures de « soin de l’institution psychiatrique » .

Le Printemps de la psychiatrie adresse aux parlementaires un appel au retrait de l’article 42 sur la contention et l’isolement, indument inscrit dans le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS), et demande que les travaux parlementaires concernant la psychiatrie se fassent dans un cadre législatif approprié et après une vraie concertation.

le 21 novembre 2020, Printemps de la psychiatrie.

Assemblée générale du Printemps de la psychiatrie le 21 novembre 2020

Assemblée générale du Printemps de la Psychiatrie

Samedi 21 novembre de 10 h à 17 h à Montreuil :

dans les locaux de l’A.E.R.I, 57 Rue Etienne Marcel, 93100, métro Croix-de-Chavaux 

La salle suffisamment grande et aérée permet de respecter les distances de sécurité/ De la solution hydroalcoolique sera à disposition/Le port du masque est obligatoire.

Elle sera également diffusée par zoom afin d’accueillir des interventions à distance :

Le lien zoom sera envoyé vendredi soir sur la liste du printemps et aux personnes se signalant sur l’adresse printempsdelapsychiatrie@gmail.com

Déroulement de la journée :

– Matinée, de 10h à 13h :

 La place des usagers, la pair aidance, le savoir expérientiel, les clubs thérapeutiques.

 Les questions d’isolement et de contention. 

– Pause déjeuner de 13h à 14h :Chacun apporte son repas. Les locaux sont grands (il y a aussi des espaces extérieurs) et permettent de se tenir à distance les uns des autres pour déjeuner.

– Après-midi, de 14h à 17h :

Nous laisserons place à des témoignages des situations dans les hôpitaux pour redonner force à la mobilisation et à la solidarité entre nous et soutenir la poursuite de notre mouvement. Les modifications en profondeur de notre discipline sont à l’oeuvre et il s’agit de continuer à résister.

À 14h, l’intercollège des psychologues de Midi-Pyrénées, à l’origine de l’appel Psytoyen, entamera la discussion, suivi d’une intervention d’Albert Ciccone, qui nous parlera de la formation des psychologues à l’université.

Suivront des témoignages sur différentes situations dans des lieux de soin, hôpitaux ou ambulatoires, publics ou privés.

L’écrivaine Sandra Lucbert qui a publié en 2020 « Personne ne sort les fusils », sera présente l’après-midi. Elle pourrait nous aider à réfléchir aux changements que nous subissons et comment y résister.

Nous finirons dans la dernière heure par le nerf de la guerre : le financement. Partie qui sera introduite par Loriane Bellahsen. Le report annoncé de la réforme à janvier 2022 ne doit pas nous faire baisser la garde. 

La tenue de cette AG associée à une visioconférence par zoom aura un caractère artisanal et nécessairement improvisé. Nous n’arriverons peut-être pas à suivre l’intégralité de ce programme mais débattrons et c’est l’essentiel.

Pour rappel, le décret du 29 octobre nous permet de nous déplacer pour des raisons professionnelles ou de formation. Pour celles et ceux qui peuvent nous rejoindre à Montreuil, une « convocation » qu’il faut imprimer et remplir (en plus de votre attestation dérogatoire de déplacement) est indispensable : écrire à l’adresse printempsdelapsychiatrie@gmail.com pour la recevoir. Une attestation de présence vous sera remise.

Financer l’abandon, définancer le soin

Loriane Bellahsen, psychiatre, décrypte dans ce texte la réforme en cours du financement de la psychiatrie et ses effets dévastateurs sur les soins. Applicable dès janvier 2021, elle est largement dénoncée. Un coup d’arrêt doit y être porté.

(Ce texte a été publié sur le blog https://www.reformepsychiatrie.org où l’on peut trouver d’autres articles critiques de la réforme afin de promouvoir « une psychiatrie vivante et relationnelle »).

La réforme du financement de la psychiatrie, prévue à partir du 1er janvier 2021, dénoncée par de nombreux professionnels1, équipes2, médecins3, dont une soixantaine de chefs de service4, par de nombreuses familles de patients5, par les directions générales de certains hôpitaux, par des parlementaires6, est étonnamment soutenue au sommet de la pyramide hiérarchique par deux présidents des Fédérations des hôpitaux, par les trois psychiatres présidents des Conférences des présidents de CME, par le président de l’association des directeurs d’hôpitaux, par deux présidents de conférences des directeurs généraux d’hôpitaux7.

De quoi s’agit-il ?

Il s’agit d’abandonner le mode de financement actuel, par « dotation annuelle de financement » – dite aussi « enveloppe globale » – qui consiste à allouer une somme d’argent chaque année à la psychiatrie. Ce mode de financement a l’intérêt d’être inconditionnel, pérenne et sécure. En revanche, la hauteur de la somme allouée suscite depuis longtemps d’âpres critiques de la part des professionnels, patients, familles, directeurs d’hôpitaux, parlementaires car cette « enveloppe » est en réalité insuffisante pour soigner efficacement et dignement tous les patients. Il s’agit notamment de ceux qui nécessitent des soins intensifs, pluridisciplinaires, réguliers ou continus, au long cours. Le sous-financement de la pédopsychiatrie et de la psychiatrie, « grandes oubliées » ou « parentes pauvres » de la médecine, a été décrit à de nombreuses reprises ainsi que ses effets délétères d’abandon d’un très grand nombre d’enfants, adolescents et d’adultes, par défaut de soin8.

Une augmentation de la dotation annuelle de financement est donc, logiquement, attendue par les professionnels et les patients. La réponse du gouvernement n’est pourtant pas celle-là.

La réponse du gouvernement, via l’article 34 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 20209 votée en octobre 2019, alors qu’Olivier Véran n’était pas encore ministre de la santé, mais bel et bien rapporteur de cette loi, est une modification du mode de financement.

Cette modification du mode de financement prévoit, d’une part, de l’insécuriser et, d’autre part, de répartir autrement l’argent sans l’augmenter. On dit de cette réforme qu’elle s’effectue « à enveloppe fermée ». Si certains services, certaines unités, certains pôles gagneront, d’autres perdront, nécessairement10.

Mais comment déterminer ceux qui méritent de gagner et ceux qui méritent de perdre ?

En se basant sur un modèle, celui de la « Santé Mentale »11. Ceux qui correspondront à ce modèle seront favorisés, ceux qui n’y correspondront pas seront défavorisés.

L’instauration de ce modèle se légitime de la « Mission flash » de l’ex-députée LREM et psychiatre Martine Wonner12 et, depuis bien plus longtemps, des propositions de la Fondation « FondaMental » liée à l’institut Montaigne13. Le modèle de la « Santé mentale » rompt avec une approche centrée sur un enfant, un adolescent ou un adulte qui présente les signes d’une souffrance psychique à mettre en perspective avec le développement de son corps ainsi qu’avec son histoire personnelle, familiale et collective.

Elle prône une approche plus économique en prenant en considération que « la mauvaise santé mentale » coûte cher aux entreprises françaises et européennes (à cause des arrêts de travail longue durée, par exemple), qu’il s’agit d’un « fardeau économique » et qu’il s’agit donc de se situer non plus du point de vue de la personne en souffrance mais du point de vue de la société qui doit réduire à son minimum ce fardeau économique pour que le pays demeure compétitif économiquement.

Dans ce modèle, la psychiatre et la pédopsychiatrie ont un autre rôle à tenir. Il ne s’agit plus à proprement parler de « soigner », il s’agit de repérer le plus tôt possible les éléments de la société susceptibles de poser un problème de mauvaise santé mentale, d’apposer sur eux un diagnostic considéré comme définitif, d’évaluer leurs capacités et leurs déficits, de prescrire des médicaments ou des thérapies de choc, de les « orienter » vers des filières de prestataires de service dans le secteur privé où se crée au passage un marché : de rééducation, d’accompagnement, d’aide à la personne, de coaching, etc.

Il s’agit aussi du modèle « de l’Europe du Nord » (Suède notamment) dans lequel on ne finance plus des institutions mais on verse des allocations aux familles pour payer des prestataires de service privés. Bien évidemment, cela coûte moins cher à l’Etat14.

Le problème de ce modèle est qu’il repose entièrement sur une occultation massive, obstinée et parfois violente : l’occultation du fait que certains enfants, adolescents et adultes sont réellement en souffrance et ont réellement besoin d’être soignés et accompagnés au sein d’institutions qui prodiguent des soins pluridisciplinaires, continus ou réguliers, au long cours, et qu’ils ne peuvent aller mieux autrement.

Bien entendu, quand ce type de soin fonctionne, c’est que ces institutions sont accueillantes et chaleureuses, que les professionnels qui y travaillent sont mus par un intérêt sincère envers les patients qui sont considérés comme des interlocuteurs valables (y compris quand ils n’ont pas de langage verbal), que la bientraitance – la vraie, pas celle qu’on affiche en « charte » sur les murs de certains services hospitaliers – fonde le travail.

Ce n’est pas qu’un idéal, ces institutions existent ; et si, vraiment, l’on doit choisir parce qu’il est impossible d’augmenter la somme d’argent attribuée à la psychiatrie dans sa globalité, ne sont-ce pas celles-là qu’il faudrait favoriser financièrement ?

Non, ce n’est pas le choix de nos derniers gouvernements successifs. L’option prise est plutôt de se faire le relais – directement dans les discours de femmes et d’hommes politiques, indirectement à longueur d’émissions de service public – des discours calomnieux sur les institutions pédopsychiatriques et psychiatriques dans leur ensemble, et de prôner un discours d’illusion selon lequel tout enfant, tout adolescent et tout adulte pourrait, dans la période actuelle, trouver sa place harmonieusement à l’école ordinaire et dans le travail ordinaire, à condition que tout le monde soit plus tolérant et qu’il y ait des dispositifs compensatoires. Mais le monde ordinaire et le monde protégé sont-ils obligés d’être présentés comme opposés ? Doit-on vraiment rendre impossible la circulation de l’un à l’autre ? Et puis concrètement, dans la réalité, les moyens sont-ils mis en œuvre réellement dans l’école ordinaire et dans le travail ordinaire pour que ce vœu pieux devienne réalité ? Il est permis d’en douter face aux problématiques majeures que doivent affronter ces deux institutions : le phénomène massif des élèves « décrocheurs » pour l’Education Nationale, la souffrance au travail.

Peu importe ces considérations gênantes, le modèle de la Santé mentale impose une réduction à peau de chagrin des institutions pédopsychiatriques et psychiatriques : il s’agit pour les services adultes, d’hospitaliser le moins longtemps possible avec le moins de moyens possible15 et de favoriser les « centres experts »16 dont l’approche est exclusivement neuroscientifique17 ; pour les services enfants et adolescents, d’encourager une mutation en pôles de diagnostic et d’évaluation des compétences et déficits18. Tout cela justifié par des discours managériaux ad hoc19.

Cette fois-ci, le modèle est introduit par le mode de financement. On nous présente donc un financement « par compartiments ».

L’« enveloppe globale » n’est non seulement plus garantie, mais elle est de surcroît découpée en sept ou huit compartiments, contenant chacun des critères à réévaluer chaque année.

Le compartiment le plus important (actuellement 75 à 80 % du futur financement) est appelé « populationnel ». Il s’agit d’évaluer pour chaque territoire l’intensité de l’« offre » médico-sociale et celle libérale. Par exemple, l’ïle-de-France est considérée comme bien dotée en établissements médico-sociaux et en médecins généralistes, pédopsychiatres et psychiatres libéraux. Pourtant, en tant que psychiatre cheffe de service d’un hôpital de jour pour adolescents et jeunes adultes autistes à Paris, je suis souvent confrontée à l’absence d’établissements, de dispositifs et de praticiens libéraux pour les jeunes adultes ayant atteint la limite d’âge théorique de 24 ans. Par ailleurs, en tant que psychiatre installée en libéral une journée par semaine en Seine-Saint-Denis, je suis confrontée à l’absence pure et simple de pédopsychiatre libéraux dans certaines villes. J’observe également l’absence de certains dispositifs, tels les ULIS-TED (classes spécialisées pour les enfants et adolescents autistes, en école ordinaire).

Si l’Île-de-France est bien dotée, alors dans quel état sont les autres régions ?

D’autres critères sont pris en compte, tel que le nombre de « mineurs » – on ne parle plus d’« enfants », terme trop sentimental ? Ironique quand on connaît l’historique du travail des enfants en France, dans les mines de charbon notamment – et tel que le degré de précarité de la population de cette région. L’idée de fond est que la psychiatrie doit intervenir de la façon la plus courte possible dans la vie d’une personne : « pôles d’excellence », « centres experts », hospitalisations d’urgence… Ont vocation à demeurer des interventions courtes et ponctuelles.

Il s’agit, dès que possible, que la personne soit « orientée ». Elle peut l’être vers le médico-social – secteur également en crise car paupérisé20 – : Foyers de vie, centre d’accueil de jour… Si vraiment elle a besoin d’un établissement spécialisé. Autrement, elle doit l’être vers le libéral : cabinets privés de diagnostic, de formation, d’aide à la personne, ou praticiens libéraux divers, car l’on estime que tout peut s’orchestrer à partir du domicile avec souvent les parents devenus « aidants parentaux » comme chefs d’orchestre.

Le financement du compartiment géo-populationnel sera donc bas pour les régions considérées comme bien dotées en offre médico-sociale et libérale, plus élevé dans les régions considérées comme moins dotées. C’est cet élément dit de justice sociale qui permet à certaines personnes qui promeuvent cette loi de se présenter comme redresseuses de tort voire carrément héroïnes de concepts aussi beaux que l’« inclusion », le « rétablissement » et le « virage ambulatoire » : à les écouter, grâce à cette réforme de financement, les derniers seront les premiers à la Table du Seigneur et la société avancera à grands pas vers un monde où l’usager-consommateur choisira librement ce qui lui convient le mieux. Le problème est, qu’en la matière, le Seigneur n’a pas qu’une Table mais au moins trois : les établissements psychiatriques, les cabinets privés et le secteur médico-social, et qu’il aurait fallu mieux financer et rééquilibrer les trois plutôt que de faire croire que l’on peut passer de l’une à l’autre sans difficulté.

Le deuxième compartiment (environ 15% du financement actuellement) se nomme « DFA », Dotation File Active, ou encore « dotation activité ». La file active est le nombre total de patients reçus au moins une fois dans l’année. Le principe est très simple : plus la file active d’un établissement est élevée, plus le financement augmente. Quel type de pratiques favorise ce principe ? Eh bien les pratiques courtes et ponctuelles. D’ailleurs, dans cette dotation activité, il est prévu que les services intra-hospitaliers perdront de l’argent à partir d’une certaine durée de séjour d’un patient : c’est la « dégressivité des tarifs ».

Uniquement à partir des deux compartiments que je viens de décrire, les simulations financières menées dans différents établissements psychiatriques pour évaluer les effets de la réforme ont abouti à la constatation d’une perte financière tellement massive que certains ont d’ores et déjà dû mettre en place des gels de poste de façon prudentielle.

Examinons pourquoi cette dotation file active est tellement problématique. Prenons un hôpital de jour tel que celui dans lequel je travaille : il accueille actuellement 25 adolescents et jeunes adultes autistes âgés de 14 à 30 ans (notre agrément est de 14 à 24 ans mais l’absence de débouché à 24 ans conduit souvent les jeunes adultes à continuer plus longtemps) qui viennent du lundi au vendredi de 9 à 16H avec un modèle horaire et un calendrier quasiment calqué sur celui de l’école.

Notre file active s’élève donc à… 25 patients par an, auxquels s’ajoutent 5 autres pour lesquels nous effectuons un bilan complet dans notre centre de Diagnostic et d’Evaluation. Cette file active est dérisoire, comparativement à un centre expert de CHU (Centre Hospitalo-Universitaire) qui fait toute l’année du diagnostic en trois séances, ou comparativement à des hôpitaux de jours qui pratiquent des programmes courts de remédiation cognitive en trois semaine.

Les patients que nous accueillons ont d’ailleurs, parfois, déjà bénéficié d’un diagnostic en centre expert, voire d’une remédiation cognitive. Certain ont également effectué tout une scolarisation en ULIS ou classe ordinaire, parfois en parallèle de l’hôpital de jour, d’ailleurs. Ils ont aussi souvent bénéficié d’un suivi génétique à la recherche de cause, et d’un accompagnement par différents professionnels à domicile. Et pourtant, cela n’a pas fait disparaître leur besoin d’un accueil par le collectif de professionnels que nous formons, leur besoin d’un soin et d’un accompagnement pluridisciplinaires, réguliers, au long cours.

Alors, pour nous, hôpital de jour, comment augmenter notre file active ? Quelles sont les solutions concrètes et satisfaisantes que nous avons ?

Eh bien… Il n’y en a pas.

Nous pourrions renforcer notre Centre de Diagnostic et d’Evaluation, qui nous permet, comme indiqué plus haut, d’effectuer un bilan auprès de cinq patients extérieurs à l’hôpital de jour par an. Le problème est que le temps passé à l’analyse des données et à la rédaction des résultats, quand on veut faire les choses sérieusement, n’est alors plus consacré au suivi quotidien des patients de l’hôpital de jour. C’est un choix à effectuer, qui en vaut la peine, à condition de maintenir un bon équilibre entre ces deux pratiques : celle du bilan, et celle du suivi au long cours. Hypertrophier la pratique du bilan viendrait hypotrophier celle du soin des patients qui viennent tous les jours, dont l’intensité, la régularité et la continuité sont pourtant cruciales.

Cette solution trouve donc rapidement sa limite.

Nous pourrions décider tout simplement d’augmenter le nombre de patients que nous recevons, à nombre de professionnels égal. Cela revient à « diminuer le taux d’encadrement », c’est-dire le nombre de patients par professionnels. Actuellement, à titre indicatif, nous avons 5,9 éducateurs (car une éducatrice travaille à 90 %) pour 25 patients.

Mais pour que cela soit possible, il faut que nous accueillions le moins possible de patients qui nécessitent un accompagnement plus intensif. En effet, parmi les personnes autistes, certaines, du fait de leur absence d’autonomie, ou du fait de certains de leurs comportements auto ou hétéro-agressifs, nécessitent que l’on soit en nombre suffisant « un pour un », voire par moment « deux pour un », « trois pour un », pour vraiment bien s’occuper d’elles.

Ces personnes sont celles qui sont déjà les plus exclues du monde ordinaire comme du monde protégé. Or, augmenter notre file active est incompatible avec le fait de favoriser leur accueil dans de bonne condition, avec un personnel en nombre suffisant.

Cette solution n’en est donc pas une.

Nous pourrions décider que dorénavant tous les patients doivent être à mi-temps ou à temps partiel pour pouvoir en recevoir plus. Le problème est que la plupart des patients que nous suivons ont réellement besoin d’un plein temps, et que le « saupoudrage » de prises en charge (une demi-journée par-ci, une séance en libéral par-là) a été dénoncé à juste titre par de nombreuses familles.

Cette solution ne fonctionne donc pas, non plus.

Je viens pourtant de vous énoncer les trois solutions qui sont les plus fréquemment évoquées par les établissements pédopsychiatriques et psychiatriques pour augmenter leur activité.

Autre mauvaise surprise, la réforme du financement de la psychiatrie constitue une double peine pour les hôpitaux de jour accueillant des adolescents et jeunes adultes. En effet, en dehors de cette première peine qui est l’introduction du critère « file active », un autre principe tend à réduire drastiquement notre financement : le strict respect du code civil concernant l’âge des patients et la barrière mineur/majeur à 18 ans.

Pour comprendre cela, il faut d’abord savoir que la psychiatrie adulte est beaucoup moins financée que la pédopsychiatrie (qui est déjà, pourtant, largement paupérisée). Son budget est d’un peu moins de la moitié du budget de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Jusqu’ici, les hôpitaux de jours accueillant des patients adolescents bénéficiaient du budget de la pédopsychiatrie, même quand le patient dépassait les 18 ans, âge de sa majorité. Cela reconnaissait implicitement que certains enfants, devenus adolescents, devenus jeunes adultes avaient, encore pour un temps, besoin d’une même intensité de suivi et d’un investissement toujours aussi important.

Avec la réforme, il est prévu que cette reconnaissance disparaisse. Dès qu’un patient atteindra ses 18 ans, le financement de l’établissement pédopsychiatrique baissera de plus de la moitié.

Est-ce que cela entraînera des sorties prématurées de patients, à 18 ans, de leur établissement ? Est-ce que cela entraînera le rajeunissement généralisé de l’accueil des patients dans ce type de structure et, en conséquence, un risque de rupture de soin pour les jeunes adultes ? On peut le craindre, en effet.

Mais la « Task Force » qui rédige les décrets d’application de la Loi ne prévoit pas de compensation financière de cette perte et se contente d’annoncer un « capage », c’est-à-dire un lissage des pertes sur quatre ans…

Pour terminer, évoquons maintenant certains aspects importants concernant les compartiments.

Le compartiment « activité » nous fait entrer dans la tarification à l’activité, T2A, dont les effets délétères sont pourtant dénoncés avec force par les professionnels de la médecine, chirurgie, obstétrique21.

Un compartiment « qualité du codage » accentue l’obligation d’entrer des données dans des outils gestionnaires, ce qui pose la question du détournement du professionnel de sa mission de soin en une mission de transmetteur de données et du devenir de ces données22.

Un compartiment « activité spécifique » favorise quelques unités qui ont la cote auprès des financeurs, telles que les UMD (Unités Malades Difficiles).

Un compartiment « recherche » favorise directement les Centre Hospitalo-Universitaires, seuls gagnants de la réforme.

A qui profite le crime ? aux CHU.

Il faut savoir que certains CHU sont en peine, les internes en psychiatrie ne les choisissent plus. Ils n’ont plus de petites mains pour faire tourner leurs services. Une solution a été trouvée : fermer les postes populaires auprès des internes dans les établissements non hospitalo-universitaires (les plus nombreux) et réformer l’internat pour les obliger à choisir des CHU23. Simple comme l’autoritarisme.

J’ai bientôt 40 ans et pas mal d’années de travail devant moi. Je me dis dans les moments sombres que je verrai peut-être la fin des institutions chaleureuses et accueillantes au sein de la psychiatrie publique. Si cela devait réellement être le cas, elles réapparaitraient ailleurs, sous d’autres formes et selon d’autres modèles, parce qu’on certain nombre d’entre nous ont besoin d’y être soignés et/ou ont besoin d’y travailler, pour que la vie ait un sens.

Ce texte est aussi un appel à tous ceux, personnes en soin, familles, professionnels, citoyens, qui veulent penser la suite autrement. En attendant de s’être trouvés, battons-nous pour le maintien des pratiques vivantes que nous avons su déployer ensemble.

Cette réforme scandaleuse doit être purement et simplement abandonnée.

Loriane Bellahsen, le 08/11/2020.

Paris, 14 juillet 2020Paris, 14 juillet 2020

1 Courrier de Sophie Jacquemont, éducatrice spécialisée, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=131 Courrier d’une enseignante spécialisée à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=129

2 Vidéo du Centre Françoise Grémy : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=98

3 Communiqué du Collectif Inter Hopitaux du 24 Octobre 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=780

Les troubles du compartiment du gouvernement: après la T2A, voici la T2C-psy, Mathieu Bellahsen, 13/09/2020, Mediapart, https://www.reformepsychiatrie.org/?p=691

Non à la T2A en psychiatrie  Communiqué commun du l’Union Syndicale de la Psychiatrie, de la CGT, de SUD et du collectif Printemps de la psychiatrie, 25/05/2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=323

Courrier de Loriane Bellahsen, psychiatre, chef de service, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=37

4 Compartimenter n’est pas soigner Tribune parue dans « le Monde » le 8 Octobre 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=767

5 Cri d’alarme sur l’abandon annoncé de milliers de prises en charge d’adolescents et jeunes adultes autistes Courrier à olivier Véran du 26/10/2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=783 Courrier de Mme B, mère d’une jeune fille autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=42 Courrier Mme P, mère d’un jeune homme autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=125 Courrier Mme L, mère d’un jeune homme autiste, à Brigitte Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=127 Courrier Mme V, mère d’un jeune homme autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=123 Courrier de Mme C, mère d’une jeune femme autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=45

6 Question écrite de Stéphane Peu, député de Seine-Saint-Denis, à M. Olivier Véran, Ministre des Solidarités et de la Santé, le 12 Mars 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=70

Psychiatrie, menace sur la qualité des soins, Question de Clémentine Autain, députée de Seine-Saint-Denis, à Olivier Véran, le 29 Juin 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=624

7 Courrier commun aux conférences de PCME et de directeurs, à l’ADESM, à la FEHAP et à la FHF du 03 Novembre 2020 : https://www.fehap.fr/upload/docs/application/pdf/2020-11/20-courrier_commun_-_financement_de_la_psychiatrie_2020_v3.pdf

8 Débat CRCE : Situation de la pédopsychiatrie en France, Intervention de Mme Laurence Cohen, Sénatrice du Val-de-Marne, Vice-Présidente de la Commission Affaires SocialesMembre du Groupe Communiste, Républicain, Citoyen et Ecologiste : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=68

9 Article 34 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2020, portant réforme du financement de la psychiatrie : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=372

10 La réforme du financement est désormais imminente mais garde des zones d’ombre, Hospimédia, Caroline Cordier, le 19/10/2020 : https://abonnes.hospimedia.fr/dossiers/20201017-psychiatrie-la-reforme-du-financement-est-desormais-imminente.pdf

11 Mathieu Bellahsen, La santé mentale. Vers un bonheur sous contrôle, Paris, La Fabrique, 2014, 186 p., Préface de Jean Oury

12 Mission flash sur le financement de la psychiatrie – mercredi 6 février 2019 :http://www.adesm.fr/wp-content/uploads/2019/02/Communication-mission-flash-financement-de-la-psychiatrie-finale-modifiée.pdf

13 « Fondamental », la fondation qui veut sauver la psychiatrie en partenariat avec les labos Rachel Knaebel, 15 Octobre 2018 : https://www.bastamag.net/Fondamental-la-fondation-qui-veut-sauver-la-psychiatrie-en-partenariat-avec-les

14 Pour aller plus loin sur ces questions, lire La révolte de la psychiatrie, les ripostes à la catastrophe gestionnaire, Rachel Knaebel et Mathieu Bellahsen, avec la collaboration de Loriane Bellahsen, éd. La Découverte, 2020

15 16 mai 2020 – Une astreinte, du flux, un soldat dans une basse-cour. Geneviève Hénault : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=560

16 L’expertise contre l’expérience, Loriane et Mathieu Bellahsen, Savoir/Agir, N°52, 2 septembre 2020 : http://www.savoir-agir.org/Parution-du-numero-52-de-Savoir.html

17 Le cerveau, le cerveau, vous dis-je ! Laurine Ringenbach, 31 Mai 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=380

18 Arrêtez de Restreindre le Soin ! Par le Dr BB : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=630

Non à un désastre sanitaire de plus ! Nouveau cahier des charges des CMPP imposé par l’ARS de la Nouvelle Aquitaine , Communiqué officiel de la Fédération Française de Pédopsychiatrie (FFP) du 19 Mai 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=331

19 Traquer le management par Moïra : https://www.reformepsychiatrie.org

20 Mesures d’accompagnement du secteur médico-social privé non lucratif, question écrite de Stéphane Peu à Olivier Véran, 4 Novembre 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=789

21 Conférence de presse du CIH, Collectif Inter-Hôpitaux, du 5 Mai 2020, qui décrit les effets de l’épidémie liée au coronavirus sur les services hospitaliers : https://www.youtube.com/channel/UC3EubJ7eBbLxP_nHV6ZWZvg

22 Communiqué du Collectif de la pédopsychiatrie du 19ème en lutte : « Nous sommes en grève des données informatiques », 27 Mai 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=327

23 Réforme de l’internat: internes en colère : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=591

Tribune pétition du Fil Conducteur Psy

Tribune du Fil Conducteur Psy *, lien pour signer la pétition.

ABOLITION DE LA CONTENTION …

… ET DE L’ISOLEMENT

Le 19 juin 2020 le Conseil Constitutionnel rendait sa décision à la suite d’une Question Prioritaire de Constitutionnalité (QCP) portée par le Cercle de Réflexion et de Proposition d’Actions sur la Psychiatrie (CRPA). Cette décision devrait aboutir à une modification de la Loi du 26 janvier 2016. « L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée», précise l’article L. 3222-5-1 du Code de la santé publique, issu de cette loi de 2016.

Le Conseil Constitutionnel considérant que cet article ne mentionnait aucune limite de durée ni de contrôle judiciaire, l’a déclaré contraire à la Constitution ; l’idée étant de faire encadrer ces pratiques par un Juge des Libertés et de la Détention (JLD) dans un délai court ce qui permettrait de sauvegarder le principe de liberté individuelle.

Or, depuis la Loi de 2016 qui visait déjà à encadrer les pratiques de contention, puis les préconisations de la Haute Autorité de Santé (H.A.S) s’évertuant à fournir des normes de « bonnes pratiques », les dérives en matière d’hospitalisation sous contrainte n’ont cessé d’être signalées et dénoncées durant le mandat de la Contrôleure Générale des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) Adeline Hazan : personnes sanglées depuis des mois, chambres insalubres voire délabrées, aucun bouton d’appel pour les patients,…

Non seulement ces pratiques indignes augmentent mais elles se généralisent car les accueils se font en urgence, sous les contraintes de plus en plus fortes de manque en personnels soignants, en lits disponibles … en structures d’accompagnement en amont et en aval de l’hospitalisation, détruites au fil des 30 dernières années, pour prévenir et accueillir les patients et éviter les rechutes.

Les rares enquêtes – dont 2 enquêtes australiennes – ayant accordé la parole aux patients mettent en lumière le traumatisme de la violence de telles pratiques qui avivent et accroissent leur souffrance. Quant aux soignants, ils sont maintenus dans un dilemme éthique parfois insoutenable dont ils témoignent : « On demande juste à pouvoir travailler dans la bientraitance et la bienveillance, c’est tout. On est là pour les patients, on n’est pas là pour nous », dixit les soignants de l’Hôpital Psychiatrique du Havre, appelés « les perchés du Havre » en 2018.

Face à cette tension dans l’éthique du métier, les « rationalisations » de l’effet soignant de l’intervention mécanique sur le corps du patient persistent aussi au sein de la profession dont les formations universitaires se sont appauvries au profit de conceptions sécuritaires et gestionnaires visant à juguler la peur du patient qui fait peur.

L’isolement et la contention, qui vont fréquemment de pair – puisqu’en isolement, les patients sont contentionnés au motif de leur éviter d’attenter à leurs jours – ne peuvent être considérés comme des actes thérapeutiques : ce ne sont pas des soins.

Ces pratiques signent :

un échec de l’accueil des patients en souffrance psychique intense,

un échec de l’organisation des soins et de la disponibilité des moyens dans les hôpitaux,

un échec de la formation professionnelle puisque les soignants en psychiatrie n’ont plus de formation spécifique pour travailler leurs peurs et leurs postures face aux peurs et aux réactions des patients.

Ces pratiques produisent l’enfermement des patients et des soignants dans un cercle de violences institutionnelles. C’est pourquoi il devient urgent d’œuvrer aux côtés des collectifs, des associations, des syndicats de la santé soucieux d’une approche plurielle et humaniste des soins en psychiatrie pour :

Abolir les mesures de contention et d’isolement,

Refonder une conception et une organisation de l’hôpital psychiatrique comme lieu de soin plutôt que d’enfermement,

Former des psychiatres et des infirmiers dans le souci d’une psychiatrie restauratrice des liens d’humanité pour les patients.

Nous appelons à une large mobilisation les organisations soucieuses de la défense des droits de l’Homme dont sont exclus de fait les patients lorsqu’ils subissent la violence de telles pratiques déjà dénoncées au niveau de l’Europe.

* Le Fil Conducteur Psy est une association qui rassemble des familles, des parents et fratries, des patients et des soignants pour défendre une conception humaniste de la folie.

Action contre la fermeture de 80 lits au Rouvray

La manifestation a été très bien couverte au niveau des médias, et ce dès l’action terminée, en voici quelques liens : 

https://actu.fr/normandie/rouen_76540/80-lits-bientot-fermes-a-l-hopital-du-rouvray- des-soignants-montent-au-creneau_36818383.html 

https://www.paris-normandie.fr/actualites/societe/les-soignants-de-l-hopital-de-saint- etienne-du-rouvray-manifesteront-contre-la-fermeture-de-lits-eb17341137 

https://www.ouest-france.fr/normandie/rouen-76000/rouen-manifestation-contre-la- suppression-de-lits-en-psychiatrie-7016393 

Les syndicats SUD et CGT n’accepteront aucune fermeture… ni de lit, ni de services!

Entretien avec Emmanuel Venet

Le psychiatre Emmanuel Venet, auteur du Manifeste pour une psychiatrie artisanale était l’invité de l’AG »zoom »du Printemps de la psychiatrie, le 17 octobre. Voici un entretien avec lui, réalisé par Johan Faerber sur DIACRITIK 

« L’abandon de la psychiatrie publique est le fruit d’une volonté plutôt que d’une impuissance politique »

Incisif, percutant et indispensable : tels sont les mots qui viennent à l’esprit à la lecture du Manifeste pour une psychiatrie artisanale d’Emmanuel Venet qui vient de paraître chez Verdier. Si on connaît Emmanuel Venet pour ses superbes Rien et Marcher droit, tourner en rond, on le sait aussi psychiatre et c’est à ce titre qu’il prend dans cet essai la parole pour dresser un impitoyable constat sur la politique publique de soins psychiatrique. Le pouvoir l’abandonne pour privilégier une psychiatrie industrielle, numérisable et inégalitaire. Diacritik est parti à la rencontre du psychiatre le temps d’un grand entretien autour de cet essai énergique, l’un des plus importants de cette année.

Ma première question voudrait porter sur la genèse de votre si juste et si percutant Manifeste pour une psychiatrie artisanale. Quelles circonstances exactes sont à l’origine de votre réflexion sur l’abandon de la psychiatrie publique par les autorités politiques ? On sait que vous êtes psychiatre et que vous exercez à Lyon : vos réflexions procèdent-elles ainsi d’un constat personnel de praticien devant une telle politique psychiatrique ou s’agit-il plus largement pour vous de rendre compte d’une situation partagée par l’ensemble de la profession dont vous vous feriez ici pour l’occasion le porte-parole ?

Ce manifeste procède avant tout d’un constat personnel dont la genèse mérite un petit détour. Je travaille au Vinatier, gros hôpital psychiatrique public proche de Lyon, depuis près de quarante ans. J’y ai été externe, interne, assistant chef de clinique puis, depuis 1991, praticien hospitalier, de sorte que j’en connais l’atmosphère depuis quatre décennies, et je suis en mesure d’affirmer qu’il s’y produit une rupture profonde et grave depuis quelques années. Je fais partie des psychiatres de terrain qui ont œuvré, sans tambour ni trompette mais avec obstination, pour une pratique où prime la logique de soin sur la logique de contrôle social. Je n’ai jamais contesté la dimension sécuritaire de la psychiatrie publique, mais j’ai toujours essayé de l’intégrer dans une démarche humaniste, c’est-à-dire de préférer l’alliance thérapeutique à la contrainte, le soin ambulatoire à l’hospitalisation, la personnalisation du soin à sa protocoli­sation. Depuis les années quatre-vingt-dix, j’ai été témoin des fermetures de lits et de l’érosion lente mais continue des moyens budgétaires ; puis, dans les années deux mille, de la catastrophique influence du sarkozysme sur la pratique psychiatrique (retour de l’innéisme, fantasme de prédiction de la délinquance, régression sécuritaire, disqualification de l’expertise des psychiatres au profit d’une supposée expertise des préfets et des magistrats) ; et enfin, depuis quelques années, j’observe un effondrement institutionnel et intellectuel dont la gravité fait craindre une disparition pure et simple de la psychiatrie en tant que médecine du psychisme. Sur le plan de l’offre de soins, notre dispositif à bout de souffle n’est plus en mesure de répondre à la demande : les centres médico-psychologiques ferment ou manquent si cruellement de moyens qu’ils proposent des délais absurdes ; les lits d’hospitalisation sont tellement saturés que les services d’urgences s’embouteillent et peinent à assurer leurs missions.

Tout le monde s’accorde sur ce constat, mais les avis divergent quant à la question d’y remédier. Un courant de pensée, à mon avis minoritaire mais hégémonique et arrogant, essaie d’imposer un outil conceptuel qui n’accorde guère de place à la complexité du psychisme humain, et se schématise d’une manière inquiétante : d’une part vers un neuro­scientisme confondant sans vergogne le psychisme et le cerveau, d’autre part vers des pratiques d’industrialisation ou de standardisation du soin censées permettre, dans un avenir proche et radieux, de remplacer les soignants (psychiatres et paramédicaux) par des algorithmes.

Les querelles théoriques entre psychiatres « psychistes » et biologistes sont aussi vieilles que la psychiatrie elle-même, et ont donné lieu à des joutes intellectuelles rudes mais fructueuses, comme par exemple celle qui a opposé Freud à Charcot sur l’étiologie des névroses. La nouveauté, dans la situation actuelle, c’est qu’il n’y a plus de place pour le débat d’idées : le neuroscientisme tient pour indiscutable que tous les troubles psychiques seraient le reflet de dysfonctionnements cérébraux ; que le cerveau, réduit à sa dimension cognitive, aurait pour seule fonction le traitement de l’information ; et qu’il est urgent de remplacer le soin psychothérapeutique – éminemment relationnel – par des procédures de type remédiation cognitive – pour lesquelles une application informatique remplacera vite les soignants humains. Toute allusion à l’intersubjectivité dans le soin psychique, toute évocation des interactions pourtant indiscutables entre la part génétique et la part environ­nementale des troubles psychiques, se voit taxée de passéisme et frappée d’un mépris sans fond. Au Vinatier, la simple discussion de ces positions sur l’intranet du groupe médical est muselée par les psychiatres universitaires et la direction.

C’est ce changement d’ambiance qui m’a amené à écrire en urgence, au mois de décembre 2019, mon Manifeste. Trois mois plus tard paraissait le livre de Mathieu et Loriane Bellhasen, La Révolte de la psychiatrie, qui développe les mêmes thèmes en les creusant beaucoup plus, et qui souligne que ce phénomène est national.

Je pense que mon texte porte la parole d’une partie de la profession et de nombreux paramédicaux qui ne sont pas (ou plus) en mesure de protester contre l’hégémonie neuro­scientiste, parce que leurs statuts professionnels ont été considérablement fragilisés depuis une ou deux décennies : les nombreux contractuels n’osent pas faire entendre de voix dissonante, et les titulaires sont dans la main des directeurs auxquels la loi HPST a donné les pleins pouvoirs. Mais il est aussi à craindre que les professionnels les plus jeunes, formés à la pensée opératoire et acquis à la virtualisation des relations, n’aient déjà basculé dans la néopsychiatrie numérique, industrielle et bon marché contre laquelle je m’insurge. Il est important de les sensibiliser au fait que la psychiatrie publique n’a pas toujours été l’institution sinistrée et sinistre qu’elle est devenue, et qu’ils peuvent exiger des outils de soin plus mobilisateurs que ceux dictés par le seul souci de gérer la pénurie.

Enfin, il n’est pas inutile de rappeler qu’à l’époque où j’ai écrit ce texte, les médias nous informaient d’une épidémie de pneumonie virale à Wuhan, phénomène qui nous semblait bien trop lointain pour que notre actualité s’en ressente. L’évolution pandémique de la maladie devait démentir cette première lecture, et entraîner, entre autres, la prise de conscience du mauvais état de l’hôpital public français. Il est encore trop tôt pour évaluer l’influence de cette prise de conscience sur notre politique sanitaire, mais à l’époque où j’ai écrit mon Manifeste, l’abandon de l’hôpital public par le pouvoir politique était beaucoup plus décomplexé qu’aujourd’hui.

Ce qui, d’emblée, se donne comme remarquable dans votre Manifeste pour une psychiatrie artisanale, est que cet abandon par les autorités de la psychiatrie publique s’organise selon vous selon une perspective managériale. Dans une très forte formule, vous dites combien les hôpitaux n’ont plus rien d’hospitalier tant seule la perspective d’économie drastique domine, logique d’austérité oblige. Ces économies ont, selon vous, une conséquence psychiatrique dramatique : on passe d’une psychiatrie du sujet à une psychiatrie du risque : pouvez-vous nous dire en quoi il s’agit d’un péril pour la relation de soin ?

J’ai longtemps cru que les difficultés de l’institution psychiatrique publique (intra et extra­hospitalière) relevaient d’une simple logique d’austérité économique. Aujourd’hui je subodore qu’elles relèvent aussi de causes plus troubles. Certes, les États occidentaux sont surendettés, économiquement fragiles et les politiques d’investissement public en souffrent. Mais j’ai de plus en plus l’impression que l’abandon de la psychiatrie publique est le fruit d’une volonté plutôt que d’une impuissance politique. Née en 1960, l’organisation actuelle de la psychiatrie publique incarne un projet de rupture avec les pratiques asilaires de jadis et de déstigmatisation de la maladie mentale. Elle fonctionne sur le principe d’un découpage du territoire en « secteurs » visant à donner à tous les citoyens un accès à des soins gratuits et de qualité – d’où l’adjectif sectoriel dont on la qualifie souvent. Sa logique égalitariste reflète la sensibilité politique de ses créateurs, pour la plupart venus de la gauche. Un tel système a ses défauts et ses qualités, mais il a prouvé qu’il pouvait rendre les services que la population attend de lui : soins majoritairement ambulatoires, diminution de l’hospitalisation au long cours par rapport aux pratiques antérieures, accessibilité, atténuation des conséquences dé-socialisantes de la maladie mentale.

Cette psychiatrie foncièrement sociale fait l’objet d’attaques et de dénigrements de plus en plus violents par des psychiatres et des politiques pour la plupart venus de la droite, qui prônent un autre modèle et plaident pour une autre économie de la santé. Cette alternative à la psychiatrie sectorisée trouve son illustration la plus claire dans le projet de la fondation FondaMental, dont les motivations profondes sont aussi ambitieuses qu’inquiétantes : instauration d’une démarche thérapeutique (ou se prétendant telle) reposant massivement sur le monde numérique et les nouvelles technologies de communication ; proposition d’une nouvelle conception, biologique, génétique et informationnelle, de la vie mentale et de ses troubles ; imposition d’un nouveau paradigme anthropo­logique plus global, dans lequel le citoyen n’est plus considéré comme un sujet dont il importe de respecter la liberté et l’intimité, mais comme un individu connecté appelé à fournir les données qui feront de lui la cible des interventions pilotées par l’intelligence artificielle qu’il aura contribué à nourrir.

J’appelle psychiatrie du sujet une démarche de soin reposant sur la rencontre véritable entre des sujets (le patient et éventuellement ses proches d’une part, un thérapeute ou une équipe soignante d’autre part) dans laquelle le principal moteur du processus thérapeutique est la compréhension de la subjectivité du patient, dont découlent des actions de soin personnalisées et pensées – au risque de se tromper, de tâtonner, de devoir réviser l’hypothèse de départ. Mise à mal dans les années 1980 par le diagnostic probabiliste nord-américain appelé DSM, cette approche a cédé la place à une psychiatrie du symptôme, qui fait l’économie de la subjectivité du patient et ne vise que l’atténuation dudit symptôme, via des protocoles médica­menteux ou psychothérapeutiques. Enfin, selon la perspective FondaMentaliste, l’intérêt pour le sujet disparaît, l’attention au symptôme s’estompe, et la focale se règle sur une psychiatrie du risque visant à prévenir tel ou tel comportement : suicide, rupture thérapeutique, violence, etc. Certes, cette approche de soin minimaliste semble obéir à une volonté de limitation de la dépense publique, mais cela ne suffirait pas à en faire une politique ultralibérale. J’ai l’impression que cette approche relève de l’ultralibéralisme en raison d’un projet plus vaste : disparition des institutions, renvoi de chaque malade à sa responsabilité individuelle et à son autonomie, remplacement de la guidance humaine par le pilotage numérique. Selon moi, il ne s’agit plus de prendre soin de personnes malades mais de gérer les parcours de clients captifs. À mes yeux le péril se trouve là.

Cette politique managériale néo-libérale opère ainsi ce que vous nommez un taylorisme du soin au cœur de laquelle chaque patient devient finalement un élément anonyme et interchangeable comme vous en décrivez la dystopie lors de votre saisissante visite chez un ophtalmologue. En quoi, dès lors, réclamer une psychiatrie artisanale comme vous le faites doit consister à toute force à refuser une industrialisation psychiatrique, une psychiatrie standardisée et désincarnée ? Quelle forme concrète peut ainsi prendre, selon vous, la psychiatrie artisanale prévenante de la personne et de sa singularité ?

La psychiatrie, et plus généralement la médecine, obéissent encore en grande partie à une logique artisanale, au sens où l’artisan conçoit et planifie son travail, puis le réalise lui-même, en corrigeant au fur et à mesure ses éventuelles erreurs d’appréciation et en s’adaptant à l’aléa inattendu. D’après Vladimir Jankélévitch « un ouvrage réussi exige de l’artisan […] quelque chose qui ne s’apprend pas et qu’en désespoir de cause nous appelons le tour de main », ce qui souligne la dimension singulière de la pratique, le caractère non inter­changeable des soignants en psychiatrie. Ce modèle est aujourd’hui concurrencé par le taylorisme des centres experts, activement promu par FondaMental et par de nombreux universitaires. Dans un centre expert spécialisé dans une pathologie (l’autisme, la schizophrénie, le trouble bipolaire, les addictions, etc.), le patient a affaire à des paramédicaux qui réalisent des examens psychométriques, puis à un psychiatre qui pose le diagnostic et fixe le cap thérapeutique sur la base de son impression clinique et des résultats de la psychométrie. Pas de place ici pour le tâtonnement, l’attentisme, le traitement d’épreuve, la révision d’une hypothèse erronée : une approche thérapeutique est préconisée, il faut s’y tenir. Mais, le centre expert se donne aussi pour objectif de collecter des données pour alimenter l’économie numérique destinée à prendre, demain, le relais des soignants humains.

Une telle approche repose sur l’assimilation abusive et aberrante du soin psychique aux traitements cancérologiques. La cancérologie a les moyens d’objectiver une grande partie des maladies qu’elle soigne : type de tumeur, taille, présence de ganglions, nombre de métastases, etc. Il est donc possible d’établir des « groupes homogènes de malades », de tester sur eux des traitements, et de sélectionner le schéma thérapeutique offrant les meilleures chances de guérison ou la plus longue survie. Mais en psychiatrie, d’une part il n’existe aucun marqueur biologique permettant d’objectiver un diagnostic, d’autre part il est illusoire de déterminer de vrais groupes homogènes de malades. Tout au plus peut-on établir des catégorisations rudimentaires à partir d’un score à une échelle de dépression ou de vulnérabilité schizo­phrénique par exemple. Il s’en déduit que l’objectif d’un diagnostic et d’un traitement précoces relève du fantasme et ouvre à tous les errements possibles. Pour avoir vu des psychiatres dits experts prendre des chagrins d’amour pour des troubles bipolaires ou des adolescences rebelles pour des schizophrénies – erreurs que tout praticien, au demeurant, peut commettre au début d’une prise en charge – je dis clairement que le modèle des centres experts apporte de fausses garanties et peut provoquer des dégâts irrémédiables.

Quitte à passer pour naïf, j’ajouterai que la plupart des personnes atteintes de maladies graves (mentales ou physiques) ont l’espoir de rencontrer quelqu’un, un ou des sujets soignants qui s’engage(nt) vis-à-vis d’elles et qui incarne(nt) la prévenance, la sollicitude, la disponibilité qu’elles attendent. La séparation des rôles de diagnosticien et de thérapeute revient à confier un temps fort du soin à un praticien qui n’aura pas à répondre du résultat thérapeutique. Ce tronçonnage de l’acte de soin ne peut pas aller dans le sens de la prévenance, quelles que soient les qualités humaines de ses protagonistes.

Cet économisme sanitaire répond, comme vous le démontrez avec vigueur, d’une politique plus large qui porte en soi une double conséquence. La première est celle d’un contresens médical total : pourquoi selon vous y a-t-il impossibilité à procéder à une évaluation du soin ? En quoi tout soin apparaît-il fondamentalement comme inquantifiable ? Enfin la seconde conséquence concerne le caractère inégalitaire d’une telle réduction de moyens accordés à la psychiatrie publique : en quoi aboutit-elle à une inégalité de traitement selon les territoires ?

Je ne pense pas que ces deux questions soient liées, mais cela n’ôte rien à leur pertinence. Sur la première, en effet, j’affirme que la pathologie psychiatrique échappe à toute quantifi­cation, même si je n’ignore pas les tentatives psychométriques visant à contourner cet écueil. Il est aussi illusoire d’assimiler entre elles cent personnes ayant le même score à une échelle d’anxiété ou d’autisme que de tenir pour homogène un groupe de cent personnes partageant le même groupe sanguin. Chaque symptôme ou chaque syndrome psychiatrique s’inscrit dans une histoire individuelle et unique, et jusqu’à présent la psychiatrie s’est surtout intéressée à cette dimension singulière du trouble. De plus, le soin psychiatrique obéit souvent à une logique mutative plus que strictement réparatrice : il ne s’agit pas de viser la restitution ad integrum d’un état antérieur à la maladie (comme dans le soin d’une fracture ou d’une infection aiguë par exemple), mais l’avènement d’un système défensif plus efficace contre la souffrance psychique ou les moyens de vivre au mieux avec un trouble mental chronique. Il en découle que l’évaluation d’un effet thérapeutique individuel échappe en grande partie à la quantification.

Bien entendu, il est toujours possible d’évaluer cet effet thérapeutique sur un grand groupe de malades, et c’est l’objectif que se donne l’Evidence based medicine (EBM), ou médecine basée sur des preuves. Ce courant de pensée, né au Canada dans les années quatre-vingt, compare les effets thérapeutiques de différentes approches – le plus souvent médicamen­teuses – sur une pathologie donnée, et en déduit une hiérarchie d’efficacité ou de pertinence entre elles. Elle débouche sur des conclusions statistiques, donc applicables à des groupes mais impossibles à transposer à des individus. Il devrait donc s’agir, en toute rigueur, du degré zéro de la démarche de soin, permettant surtout de distinguer la médecine du charlatanisme. Hélas, au lieu d’apparaître comme une base à partir de laquelle peut s’élaborer une médecine de qualité, l’EBM apparaît aujourd’hui comme un graal, et contribue à organiser une médecine industrielle répondant à chaque symptôme par une prescription, ce qui profite plus à l’industrie pharma­ceutique qu’aux patients.

Quant à la répartition inégalitaire des moyens accordés à la psychiatrie publique, j’en reviens à mon interrogation précédente sur l’éventuelle volonté politique d’asphyxier le dispositif sectoriel, ou de le cantonner à une pratique ingrate à destination des patients les plus lourds. Un peu partout en France, on voit des cliniques privées s’installer à proximité des hôpitaux publics et attirer à elles la patientèle solvable ; la proportion du nombre de lits d’hospitalisation privée a considérablement augmenté depuis une trentaine d’années ; les moyens de la psychiatrie publique sectorielle sont par ailleurs détournés au profit des services de psychiatrie sécuritaire, des urgences et des services dits transversaux, spécialisés dans telle ou telle pathologie et autorisés à sélectionner leur patientèle. Il en découle, et on ne le dira jamais assez fort, que les territoires les plus en difficulté n’ont plus d’accès à des soins psychiatriques gratuits et de qualité. J’ai peur que cette disparition du service public là où il a le plus sa raison d’être ne crée des bombes à retardement, et je le déplore fortement.

Plus la psychiatrie publique est malade et moins elle est attractive : on observe actuellement une fuite des psychiatres hospitaliers vers le privé, ce qui entraîne une détérioration des conditions de travail de ceux qui restent dans le public, et donc un cercle vicieux. Tout laisse craindre qu’une fois le point d’effondrement atteint, la néopsychiatrie proposera son prêt-à-soigner algorithmique bon marché, et réussira le tour de force de passer pour salvatrice alors qu’elle finira de clouer le cercueil de la psychiatrie du sujet dont je parlais plus haut. Suis-je trop pessimiste ? C’est mon plus grand espoir…

Enfin ma dernière question voudrait porter sur la défense que vous faites, page après page, de l’héritage freudien en vous autorisant un droit d’inventaire, et plus largement de la psychanalyse. Vous visez notamment et plus largement les attaques que les neurosciences ne cessent de lancer contre la psychiatrie car en quoi, comme vous le suggérez, peut-on considérer que ces sciences de la cartographie neuronale sont une manière de management de la psyché, un outil managérial supplémentaire ?

Bien que n’étant nullement psychanalyste moi-même, je défends une part de l’héritage freudien qui me paraît importante. Il ne s’agit pas de fétichiser un corpus conceptuel en grande partie désuet et dépassé, mais de défendre une conception de la vie psychique accordant une large place aux motivations inconscientes et aux phénomènes transférentiels qui caractérisent la vie relation­nelle. Encore une fois, il me paraît terriblement court de réduire la vie psychique à sa dimension cérébrale, et le cerveau au traitement de l’information. Vie psychique et fonctionnement cérébral sont intimement liés, je n’en disconviens pas, mais aussi hétérogènes que la musique et l’instrument qui permet de la jouer. Il n’y a pas de nocturne de Chopin sans piano, mais on ne trouvera jamais de nocturne de Chopin dans un piano.

Certes, des psychanalystes ont commis des abus de divers ordres – techniques, théoriques, moraux – et je comprends les critiques de parents d’autistes injustement incriminés par des praticiens dogmatiques, ou celles d’analysants floués par des thérapeutes incompétents. Mais il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain : l’invention de la psychanalyse a permis un progrès anthropologique majeur, la « révolution freudienne » a eu autant d’effets sur notre représentation du monde que les révolutions darwinienne et copernicienne, et si elles sont mal comprises ou violemment contestées, c’est surtout par les dogmatismes réactionnaires qu’elles viennent heurter. N’oublions pas que l’antiévolutionnisme, aussi stupide et dénué de scientificité soit-il, est défendu par des intellectuels du calibre de Donald Trump ou George Bush…

Je n’oserais pas affirmer que les neurosciences apportent un outil managérial supplé­mentaire, car je sais qu’il existe des neuroscientifiques conscients du champ d’application de leur discipline et respectueux de la différence entre fonctionnement neuronal et vie psychique, mais je crois que nous avons intérêt à rester en alerte sur ce point. Car, je reviens à ce que j’évoquais en préambule, il est déjà inquiétant en soi de constater que les néopsychiatres plus ou moins FondaMentalistes musèlent tout débat dans un établissement hospitalier, mais il est important de souligner aussi qu’ils partagent beaucoup de points communs avec le transhumanisme le plus cauteleux : fascination pour l’intelligence artificielle, la robotisation, les big datas et les sciences cognitives, stratégies discursives tenant pour valides des hypothèses hautement discutables (comme, par exemple, les marqueurs biologiques de la maladie mentale, à peine plus crédibles à mes yeux que l’empêchement de la mort, et dont la caractéristique commune est que la recherche est sur le point de les découvrir, depuis des décennies). De même que le transhumanisme se réclame de l’humanisme pour promouvoir un monde inégalitaire et attaquer tous les cadres collectifs s’opposant à son élitisme impitoyable, j’ai l’impression que la néopsychiatrie se présente comme l’alternative à la psychiatrie qu’elle rêve de supplanter, après avoir largement contribué à priver nos concitoyens les plus démunis d’accès aux soins. Mais ce qu’elle propose vise plus la normalisation comportementale que la libération psychique, et je ne vois pas en quoi cela pourrait passer pour un progrès.