Tribune pétition du Fil Conducteur Psy

Tribune du Fil Conducteur Psy *, lien pour signer la pétition.

ABOLITION DE LA CONTENTION …

… ET DE L’ISOLEMENT

Le 19 juin 2020 le Conseil Constitutionnel rendait sa décision à la suite d’une Question Prioritaire de Constitutionnalité (QCP) portée par le Cercle de Réflexion et de Proposition d’Actions sur la Psychiatrie (CRPA). Cette décision devrait aboutir à une modification de la Loi du 26 janvier 2016. « L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée», précise l’article L. 3222-5-1 du Code de la santé publique, issu de cette loi de 2016.

Le Conseil Constitutionnel considérant que cet article ne mentionnait aucune limite de durée ni de contrôle judiciaire, l’a déclaré contraire à la Constitution ; l’idée étant de faire encadrer ces pratiques par un Juge des Libertés et de la Détention (JLD) dans un délai court ce qui permettrait de sauvegarder le principe de liberté individuelle.

Or, depuis la Loi de 2016 qui visait déjà à encadrer les pratiques de contention, puis les préconisations de la Haute Autorité de Santé (H.A.S) s’évertuant à fournir des normes de « bonnes pratiques », les dérives en matière d’hospitalisation sous contrainte n’ont cessé d’être signalées et dénoncées durant le mandat de la Contrôleure Générale des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) Adeline Hazan : personnes sanglées depuis des mois, chambres insalubres voire délabrées, aucun bouton d’appel pour les patients,…

Non seulement ces pratiques indignes augmentent mais elles se généralisent car les accueils se font en urgence, sous les contraintes de plus en plus fortes de manque en personnels soignants, en lits disponibles … en structures d’accompagnement en amont et en aval de l’hospitalisation, détruites au fil des 30 dernières années, pour prévenir et accueillir les patients et éviter les rechutes.

Les rares enquêtes – dont 2 enquêtes australiennes – ayant accordé la parole aux patients mettent en lumière le traumatisme de la violence de telles pratiques qui avivent et accroissent leur souffrance. Quant aux soignants, ils sont maintenus dans un dilemme éthique parfois insoutenable dont ils témoignent : « On demande juste à pouvoir travailler dans la bientraitance et la bienveillance, c’est tout. On est là pour les patients, on n’est pas là pour nous », dixit les soignants de l’Hôpital Psychiatrique du Havre, appelés « les perchés du Havre » en 2018.

Face à cette tension dans l’éthique du métier, les « rationalisations » de l’effet soignant de l’intervention mécanique sur le corps du patient persistent aussi au sein de la profession dont les formations universitaires se sont appauvries au profit de conceptions sécuritaires et gestionnaires visant à juguler la peur du patient qui fait peur.

L’isolement et la contention, qui vont fréquemment de pair – puisqu’en isolement, les patients sont contentionnés au motif de leur éviter d’attenter à leurs jours – ne peuvent être considérés comme des actes thérapeutiques : ce ne sont pas des soins.

Ces pratiques signent :

un échec de l’accueil des patients en souffrance psychique intense,

un échec de l’organisation des soins et de la disponibilité des moyens dans les hôpitaux,

un échec de la formation professionnelle puisque les soignants en psychiatrie n’ont plus de formation spécifique pour travailler leurs peurs et leurs postures face aux peurs et aux réactions des patients.

Ces pratiques produisent l’enfermement des patients et des soignants dans un cercle de violences institutionnelles. C’est pourquoi il devient urgent d’œuvrer aux côtés des collectifs, des associations, des syndicats de la santé soucieux d’une approche plurielle et humaniste des soins en psychiatrie pour :

Abolir les mesures de contention et d’isolement,

Refonder une conception et une organisation de l’hôpital psychiatrique comme lieu de soin plutôt que d’enfermement,

Former des psychiatres et des infirmiers dans le souci d’une psychiatrie restauratrice des liens d’humanité pour les patients.

Nous appelons à une large mobilisation les organisations soucieuses de la défense des droits de l’Homme dont sont exclus de fait les patients lorsqu’ils subissent la violence de telles pratiques déjà dénoncées au niveau de l’Europe.

* Le Fil Conducteur Psy est une association qui rassemble des familles, des parents et fratries, des patients et des soignants pour défendre une conception humaniste de la folie.

Action contre la fermeture de 80 lits au Rouvray

La manifestation a été très bien couverte au niveau des médias, et ce dès l’action terminée, en voici quelques liens : 

https://actu.fr/normandie/rouen_76540/80-lits-bientot-fermes-a-l-hopital-du-rouvray- des-soignants-montent-au-creneau_36818383.html 

https://www.paris-normandie.fr/actualites/societe/les-soignants-de-l-hopital-de-saint- etienne-du-rouvray-manifesteront-contre-la-fermeture-de-lits-eb17341137 

https://www.ouest-france.fr/normandie/rouen-76000/rouen-manifestation-contre-la- suppression-de-lits-en-psychiatrie-7016393 

Les syndicats SUD et CGT n’accepteront aucune fermeture… ni de lit, ni de services!

Entretien avec Emmanuel Venet

Le psychiatre Emmanuel Venet, auteur du Manifeste pour une psychiatrie artisanale était l’invité de l’AG »zoom »du Printemps de la psychiatrie, le 17 octobre. Voici un entretien avec lui, réalisé par Johan Faerber sur DIACRITIK 

« L’abandon de la psychiatrie publique est le fruit d’une volonté plutôt que d’une impuissance politique »

Incisif, percutant et indispensable : tels sont les mots qui viennent à l’esprit à la lecture du Manifeste pour une psychiatrie artisanale d’Emmanuel Venet qui vient de paraître chez Verdier. Si on connaît Emmanuel Venet pour ses superbes Rien et Marcher droit, tourner en rond, on le sait aussi psychiatre et c’est à ce titre qu’il prend dans cet essai la parole pour dresser un impitoyable constat sur la politique publique de soins psychiatrique. Le pouvoir l’abandonne pour privilégier une psychiatrie industrielle, numérisable et inégalitaire. Diacritik est parti à la rencontre du psychiatre le temps d’un grand entretien autour de cet essai énergique, l’un des plus importants de cette année.

Ma première question voudrait porter sur la genèse de votre si juste et si percutant Manifeste pour une psychiatrie artisanale. Quelles circonstances exactes sont à l’origine de votre réflexion sur l’abandon de la psychiatrie publique par les autorités politiques ? On sait que vous êtes psychiatre et que vous exercez à Lyon : vos réflexions procèdent-elles ainsi d’un constat personnel de praticien devant une telle politique psychiatrique ou s’agit-il plus largement pour vous de rendre compte d’une situation partagée par l’ensemble de la profession dont vous vous feriez ici pour l’occasion le porte-parole ?

Ce manifeste procède avant tout d’un constat personnel dont la genèse mérite un petit détour. Je travaille au Vinatier, gros hôpital psychiatrique public proche de Lyon, depuis près de quarante ans. J’y ai été externe, interne, assistant chef de clinique puis, depuis 1991, praticien hospitalier, de sorte que j’en connais l’atmosphère depuis quatre décennies, et je suis en mesure d’affirmer qu’il s’y produit une rupture profonde et grave depuis quelques années. Je fais partie des psychiatres de terrain qui ont œuvré, sans tambour ni trompette mais avec obstination, pour une pratique où prime la logique de soin sur la logique de contrôle social. Je n’ai jamais contesté la dimension sécuritaire de la psychiatrie publique, mais j’ai toujours essayé de l’intégrer dans une démarche humaniste, c’est-à-dire de préférer l’alliance thérapeutique à la contrainte, le soin ambulatoire à l’hospitalisation, la personnalisation du soin à sa protocoli­sation. Depuis les années quatre-vingt-dix, j’ai été témoin des fermetures de lits et de l’érosion lente mais continue des moyens budgétaires ; puis, dans les années deux mille, de la catastrophique influence du sarkozysme sur la pratique psychiatrique (retour de l’innéisme, fantasme de prédiction de la délinquance, régression sécuritaire, disqualification de l’expertise des psychiatres au profit d’une supposée expertise des préfets et des magistrats) ; et enfin, depuis quelques années, j’observe un effondrement institutionnel et intellectuel dont la gravité fait craindre une disparition pure et simple de la psychiatrie en tant que médecine du psychisme. Sur le plan de l’offre de soins, notre dispositif à bout de souffle n’est plus en mesure de répondre à la demande : les centres médico-psychologiques ferment ou manquent si cruellement de moyens qu’ils proposent des délais absurdes ; les lits d’hospitalisation sont tellement saturés que les services d’urgences s’embouteillent et peinent à assurer leurs missions.

Tout le monde s’accorde sur ce constat, mais les avis divergent quant à la question d’y remédier. Un courant de pensée, à mon avis minoritaire mais hégémonique et arrogant, essaie d’imposer un outil conceptuel qui n’accorde guère de place à la complexité du psychisme humain, et se schématise d’une manière inquiétante : d’une part vers un neuro­scientisme confondant sans vergogne le psychisme et le cerveau, d’autre part vers des pratiques d’industrialisation ou de standardisation du soin censées permettre, dans un avenir proche et radieux, de remplacer les soignants (psychiatres et paramédicaux) par des algorithmes.

Les querelles théoriques entre psychiatres « psychistes » et biologistes sont aussi vieilles que la psychiatrie elle-même, et ont donné lieu à des joutes intellectuelles rudes mais fructueuses, comme par exemple celle qui a opposé Freud à Charcot sur l’étiologie des névroses. La nouveauté, dans la situation actuelle, c’est qu’il n’y a plus de place pour le débat d’idées : le neuroscientisme tient pour indiscutable que tous les troubles psychiques seraient le reflet de dysfonctionnements cérébraux ; que le cerveau, réduit à sa dimension cognitive, aurait pour seule fonction le traitement de l’information ; et qu’il est urgent de remplacer le soin psychothérapeutique – éminemment relationnel – par des procédures de type remédiation cognitive – pour lesquelles une application informatique remplacera vite les soignants humains. Toute allusion à l’intersubjectivité dans le soin psychique, toute évocation des interactions pourtant indiscutables entre la part génétique et la part environ­nementale des troubles psychiques, se voit taxée de passéisme et frappée d’un mépris sans fond. Au Vinatier, la simple discussion de ces positions sur l’intranet du groupe médical est muselée par les psychiatres universitaires et la direction.

C’est ce changement d’ambiance qui m’a amené à écrire en urgence, au mois de décembre 2019, mon Manifeste. Trois mois plus tard paraissait le livre de Mathieu et Loriane Bellhasen, La Révolte de la psychiatrie, qui développe les mêmes thèmes en les creusant beaucoup plus, et qui souligne que ce phénomène est national.

Je pense que mon texte porte la parole d’une partie de la profession et de nombreux paramédicaux qui ne sont pas (ou plus) en mesure de protester contre l’hégémonie neuro­scientiste, parce que leurs statuts professionnels ont été considérablement fragilisés depuis une ou deux décennies : les nombreux contractuels n’osent pas faire entendre de voix dissonante, et les titulaires sont dans la main des directeurs auxquels la loi HPST a donné les pleins pouvoirs. Mais il est aussi à craindre que les professionnels les plus jeunes, formés à la pensée opératoire et acquis à la virtualisation des relations, n’aient déjà basculé dans la néopsychiatrie numérique, industrielle et bon marché contre laquelle je m’insurge. Il est important de les sensibiliser au fait que la psychiatrie publique n’a pas toujours été l’institution sinistrée et sinistre qu’elle est devenue, et qu’ils peuvent exiger des outils de soin plus mobilisateurs que ceux dictés par le seul souci de gérer la pénurie.

Enfin, il n’est pas inutile de rappeler qu’à l’époque où j’ai écrit ce texte, les médias nous informaient d’une épidémie de pneumonie virale à Wuhan, phénomène qui nous semblait bien trop lointain pour que notre actualité s’en ressente. L’évolution pandémique de la maladie devait démentir cette première lecture, et entraîner, entre autres, la prise de conscience du mauvais état de l’hôpital public français. Il est encore trop tôt pour évaluer l’influence de cette prise de conscience sur notre politique sanitaire, mais à l’époque où j’ai écrit mon Manifeste, l’abandon de l’hôpital public par le pouvoir politique était beaucoup plus décomplexé qu’aujourd’hui.

Ce qui, d’emblée, se donne comme remarquable dans votre Manifeste pour une psychiatrie artisanale, est que cet abandon par les autorités de la psychiatrie publique s’organise selon vous selon une perspective managériale. Dans une très forte formule, vous dites combien les hôpitaux n’ont plus rien d’hospitalier tant seule la perspective d’économie drastique domine, logique d’austérité oblige. Ces économies ont, selon vous, une conséquence psychiatrique dramatique : on passe d’une psychiatrie du sujet à une psychiatrie du risque : pouvez-vous nous dire en quoi il s’agit d’un péril pour la relation de soin ?

J’ai longtemps cru que les difficultés de l’institution psychiatrique publique (intra et extra­hospitalière) relevaient d’une simple logique d’austérité économique. Aujourd’hui je subodore qu’elles relèvent aussi de causes plus troubles. Certes, les États occidentaux sont surendettés, économiquement fragiles et les politiques d’investissement public en souffrent. Mais j’ai de plus en plus l’impression que l’abandon de la psychiatrie publique est le fruit d’une volonté plutôt que d’une impuissance politique. Née en 1960, l’organisation actuelle de la psychiatrie publique incarne un projet de rupture avec les pratiques asilaires de jadis et de déstigmatisation de la maladie mentale. Elle fonctionne sur le principe d’un découpage du territoire en « secteurs » visant à donner à tous les citoyens un accès à des soins gratuits et de qualité – d’où l’adjectif sectoriel dont on la qualifie souvent. Sa logique égalitariste reflète la sensibilité politique de ses créateurs, pour la plupart venus de la gauche. Un tel système a ses défauts et ses qualités, mais il a prouvé qu’il pouvait rendre les services que la population attend de lui : soins majoritairement ambulatoires, diminution de l’hospitalisation au long cours par rapport aux pratiques antérieures, accessibilité, atténuation des conséquences dé-socialisantes de la maladie mentale.

Cette psychiatrie foncièrement sociale fait l’objet d’attaques et de dénigrements de plus en plus violents par des psychiatres et des politiques pour la plupart venus de la droite, qui prônent un autre modèle et plaident pour une autre économie de la santé. Cette alternative à la psychiatrie sectorisée trouve son illustration la plus claire dans le projet de la fondation FondaMental, dont les motivations profondes sont aussi ambitieuses qu’inquiétantes : instauration d’une démarche thérapeutique (ou se prétendant telle) reposant massivement sur le monde numérique et les nouvelles technologies de communication ; proposition d’une nouvelle conception, biologique, génétique et informationnelle, de la vie mentale et de ses troubles ; imposition d’un nouveau paradigme anthropo­logique plus global, dans lequel le citoyen n’est plus considéré comme un sujet dont il importe de respecter la liberté et l’intimité, mais comme un individu connecté appelé à fournir les données qui feront de lui la cible des interventions pilotées par l’intelligence artificielle qu’il aura contribué à nourrir.

J’appelle psychiatrie du sujet une démarche de soin reposant sur la rencontre véritable entre des sujets (le patient et éventuellement ses proches d’une part, un thérapeute ou une équipe soignante d’autre part) dans laquelle le principal moteur du processus thérapeutique est la compréhension de la subjectivité du patient, dont découlent des actions de soin personnalisées et pensées – au risque de se tromper, de tâtonner, de devoir réviser l’hypothèse de départ. Mise à mal dans les années 1980 par le diagnostic probabiliste nord-américain appelé DSM, cette approche a cédé la place à une psychiatrie du symptôme, qui fait l’économie de la subjectivité du patient et ne vise que l’atténuation dudit symptôme, via des protocoles médica­menteux ou psychothérapeutiques. Enfin, selon la perspective FondaMentaliste, l’intérêt pour le sujet disparaît, l’attention au symptôme s’estompe, et la focale se règle sur une psychiatrie du risque visant à prévenir tel ou tel comportement : suicide, rupture thérapeutique, violence, etc. Certes, cette approche de soin minimaliste semble obéir à une volonté de limitation de la dépense publique, mais cela ne suffirait pas à en faire une politique ultralibérale. J’ai l’impression que cette approche relève de l’ultralibéralisme en raison d’un projet plus vaste : disparition des institutions, renvoi de chaque malade à sa responsabilité individuelle et à son autonomie, remplacement de la guidance humaine par le pilotage numérique. Selon moi, il ne s’agit plus de prendre soin de personnes malades mais de gérer les parcours de clients captifs. À mes yeux le péril se trouve là.

Cette politique managériale néo-libérale opère ainsi ce que vous nommez un taylorisme du soin au cœur de laquelle chaque patient devient finalement un élément anonyme et interchangeable comme vous en décrivez la dystopie lors de votre saisissante visite chez un ophtalmologue. En quoi, dès lors, réclamer une psychiatrie artisanale comme vous le faites doit consister à toute force à refuser une industrialisation psychiatrique, une psychiatrie standardisée et désincarnée ? Quelle forme concrète peut ainsi prendre, selon vous, la psychiatrie artisanale prévenante de la personne et de sa singularité ?

La psychiatrie, et plus généralement la médecine, obéissent encore en grande partie à une logique artisanale, au sens où l’artisan conçoit et planifie son travail, puis le réalise lui-même, en corrigeant au fur et à mesure ses éventuelles erreurs d’appréciation et en s’adaptant à l’aléa inattendu. D’après Vladimir Jankélévitch « un ouvrage réussi exige de l’artisan […] quelque chose qui ne s’apprend pas et qu’en désespoir de cause nous appelons le tour de main », ce qui souligne la dimension singulière de la pratique, le caractère non inter­changeable des soignants en psychiatrie. Ce modèle est aujourd’hui concurrencé par le taylorisme des centres experts, activement promu par FondaMental et par de nombreux universitaires. Dans un centre expert spécialisé dans une pathologie (l’autisme, la schizophrénie, le trouble bipolaire, les addictions, etc.), le patient a affaire à des paramédicaux qui réalisent des examens psychométriques, puis à un psychiatre qui pose le diagnostic et fixe le cap thérapeutique sur la base de son impression clinique et des résultats de la psychométrie. Pas de place ici pour le tâtonnement, l’attentisme, le traitement d’épreuve, la révision d’une hypothèse erronée : une approche thérapeutique est préconisée, il faut s’y tenir. Mais, le centre expert se donne aussi pour objectif de collecter des données pour alimenter l’économie numérique destinée à prendre, demain, le relais des soignants humains.

Une telle approche repose sur l’assimilation abusive et aberrante du soin psychique aux traitements cancérologiques. La cancérologie a les moyens d’objectiver une grande partie des maladies qu’elle soigne : type de tumeur, taille, présence de ganglions, nombre de métastases, etc. Il est donc possible d’établir des « groupes homogènes de malades », de tester sur eux des traitements, et de sélectionner le schéma thérapeutique offrant les meilleures chances de guérison ou la plus longue survie. Mais en psychiatrie, d’une part il n’existe aucun marqueur biologique permettant d’objectiver un diagnostic, d’autre part il est illusoire de déterminer de vrais groupes homogènes de malades. Tout au plus peut-on établir des catégorisations rudimentaires à partir d’un score à une échelle de dépression ou de vulnérabilité schizo­phrénique par exemple. Il s’en déduit que l’objectif d’un diagnostic et d’un traitement précoces relève du fantasme et ouvre à tous les errements possibles. Pour avoir vu des psychiatres dits experts prendre des chagrins d’amour pour des troubles bipolaires ou des adolescences rebelles pour des schizophrénies – erreurs que tout praticien, au demeurant, peut commettre au début d’une prise en charge – je dis clairement que le modèle des centres experts apporte de fausses garanties et peut provoquer des dégâts irrémédiables.

Quitte à passer pour naïf, j’ajouterai que la plupart des personnes atteintes de maladies graves (mentales ou physiques) ont l’espoir de rencontrer quelqu’un, un ou des sujets soignants qui s’engage(nt) vis-à-vis d’elles et qui incarne(nt) la prévenance, la sollicitude, la disponibilité qu’elles attendent. La séparation des rôles de diagnosticien et de thérapeute revient à confier un temps fort du soin à un praticien qui n’aura pas à répondre du résultat thérapeutique. Ce tronçonnage de l’acte de soin ne peut pas aller dans le sens de la prévenance, quelles que soient les qualités humaines de ses protagonistes.

Cet économisme sanitaire répond, comme vous le démontrez avec vigueur, d’une politique plus large qui porte en soi une double conséquence. La première est celle d’un contresens médical total : pourquoi selon vous y a-t-il impossibilité à procéder à une évaluation du soin ? En quoi tout soin apparaît-il fondamentalement comme inquantifiable ? Enfin la seconde conséquence concerne le caractère inégalitaire d’une telle réduction de moyens accordés à la psychiatrie publique : en quoi aboutit-elle à une inégalité de traitement selon les territoires ?

Je ne pense pas que ces deux questions soient liées, mais cela n’ôte rien à leur pertinence. Sur la première, en effet, j’affirme que la pathologie psychiatrique échappe à toute quantifi­cation, même si je n’ignore pas les tentatives psychométriques visant à contourner cet écueil. Il est aussi illusoire d’assimiler entre elles cent personnes ayant le même score à une échelle d’anxiété ou d’autisme que de tenir pour homogène un groupe de cent personnes partageant le même groupe sanguin. Chaque symptôme ou chaque syndrome psychiatrique s’inscrit dans une histoire individuelle et unique, et jusqu’à présent la psychiatrie s’est surtout intéressée à cette dimension singulière du trouble. De plus, le soin psychiatrique obéit souvent à une logique mutative plus que strictement réparatrice : il ne s’agit pas de viser la restitution ad integrum d’un état antérieur à la maladie (comme dans le soin d’une fracture ou d’une infection aiguë par exemple), mais l’avènement d’un système défensif plus efficace contre la souffrance psychique ou les moyens de vivre au mieux avec un trouble mental chronique. Il en découle que l’évaluation d’un effet thérapeutique individuel échappe en grande partie à la quantification.

Bien entendu, il est toujours possible d’évaluer cet effet thérapeutique sur un grand groupe de malades, et c’est l’objectif que se donne l’Evidence based medicine (EBM), ou médecine basée sur des preuves. Ce courant de pensée, né au Canada dans les années quatre-vingt, compare les effets thérapeutiques de différentes approches – le plus souvent médicamen­teuses – sur une pathologie donnée, et en déduit une hiérarchie d’efficacité ou de pertinence entre elles. Elle débouche sur des conclusions statistiques, donc applicables à des groupes mais impossibles à transposer à des individus. Il devrait donc s’agir, en toute rigueur, du degré zéro de la démarche de soin, permettant surtout de distinguer la médecine du charlatanisme. Hélas, au lieu d’apparaître comme une base à partir de laquelle peut s’élaborer une médecine de qualité, l’EBM apparaît aujourd’hui comme un graal, et contribue à organiser une médecine industrielle répondant à chaque symptôme par une prescription, ce qui profite plus à l’industrie pharma­ceutique qu’aux patients.

Quant à la répartition inégalitaire des moyens accordés à la psychiatrie publique, j’en reviens à mon interrogation précédente sur l’éventuelle volonté politique d’asphyxier le dispositif sectoriel, ou de le cantonner à une pratique ingrate à destination des patients les plus lourds. Un peu partout en France, on voit des cliniques privées s’installer à proximité des hôpitaux publics et attirer à elles la patientèle solvable ; la proportion du nombre de lits d’hospitalisation privée a considérablement augmenté depuis une trentaine d’années ; les moyens de la psychiatrie publique sectorielle sont par ailleurs détournés au profit des services de psychiatrie sécuritaire, des urgences et des services dits transversaux, spécialisés dans telle ou telle pathologie et autorisés à sélectionner leur patientèle. Il en découle, et on ne le dira jamais assez fort, que les territoires les plus en difficulté n’ont plus d’accès à des soins psychiatriques gratuits et de qualité. J’ai peur que cette disparition du service public là où il a le plus sa raison d’être ne crée des bombes à retardement, et je le déplore fortement.

Plus la psychiatrie publique est malade et moins elle est attractive : on observe actuellement une fuite des psychiatres hospitaliers vers le privé, ce qui entraîne une détérioration des conditions de travail de ceux qui restent dans le public, et donc un cercle vicieux. Tout laisse craindre qu’une fois le point d’effondrement atteint, la néopsychiatrie proposera son prêt-à-soigner algorithmique bon marché, et réussira le tour de force de passer pour salvatrice alors qu’elle finira de clouer le cercueil de la psychiatrie du sujet dont je parlais plus haut. Suis-je trop pessimiste ? C’est mon plus grand espoir…

Enfin ma dernière question voudrait porter sur la défense que vous faites, page après page, de l’héritage freudien en vous autorisant un droit d’inventaire, et plus largement de la psychanalyse. Vous visez notamment et plus largement les attaques que les neurosciences ne cessent de lancer contre la psychiatrie car en quoi, comme vous le suggérez, peut-on considérer que ces sciences de la cartographie neuronale sont une manière de management de la psyché, un outil managérial supplémentaire ?

Bien que n’étant nullement psychanalyste moi-même, je défends une part de l’héritage freudien qui me paraît importante. Il ne s’agit pas de fétichiser un corpus conceptuel en grande partie désuet et dépassé, mais de défendre une conception de la vie psychique accordant une large place aux motivations inconscientes et aux phénomènes transférentiels qui caractérisent la vie relation­nelle. Encore une fois, il me paraît terriblement court de réduire la vie psychique à sa dimension cérébrale, et le cerveau au traitement de l’information. Vie psychique et fonctionnement cérébral sont intimement liés, je n’en disconviens pas, mais aussi hétérogènes que la musique et l’instrument qui permet de la jouer. Il n’y a pas de nocturne de Chopin sans piano, mais on ne trouvera jamais de nocturne de Chopin dans un piano.

Certes, des psychanalystes ont commis des abus de divers ordres – techniques, théoriques, moraux – et je comprends les critiques de parents d’autistes injustement incriminés par des praticiens dogmatiques, ou celles d’analysants floués par des thérapeutes incompétents. Mais il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain : l’invention de la psychanalyse a permis un progrès anthropologique majeur, la « révolution freudienne » a eu autant d’effets sur notre représentation du monde que les révolutions darwinienne et copernicienne, et si elles sont mal comprises ou violemment contestées, c’est surtout par les dogmatismes réactionnaires qu’elles viennent heurter. N’oublions pas que l’antiévolutionnisme, aussi stupide et dénué de scientificité soit-il, est défendu par des intellectuels du calibre de Donald Trump ou George Bush…

Je n’oserais pas affirmer que les neurosciences apportent un outil managérial supplé­mentaire, car je sais qu’il existe des neuroscientifiques conscients du champ d’application de leur discipline et respectueux de la différence entre fonctionnement neuronal et vie psychique, mais je crois que nous avons intérêt à rester en alerte sur ce point. Car, je reviens à ce que j’évoquais en préambule, il est déjà inquiétant en soi de constater que les néopsychiatres plus ou moins FondaMentalistes musèlent tout débat dans un établissement hospitalier, mais il est important de souligner aussi qu’ils partagent beaucoup de points communs avec le transhumanisme le plus cauteleux : fascination pour l’intelligence artificielle, la robotisation, les big datas et les sciences cognitives, stratégies discursives tenant pour valides des hypothèses hautement discutables (comme, par exemple, les marqueurs biologiques de la maladie mentale, à peine plus crédibles à mes yeux que l’empêchement de la mort, et dont la caractéristique commune est que la recherche est sur le point de les découvrir, depuis des décennies). De même que le transhumanisme se réclame de l’humanisme pour promouvoir un monde inégalitaire et attaquer tous les cadres collectifs s’opposant à son élitisme impitoyable, j’ai l’impression que la néopsychiatrie se présente comme l’alternative à la psychiatrie qu’elle rêve de supplanter, après avoir largement contribué à priver nos concitoyens les plus démunis d’accès aux soins. Mais ce qu’elle propose vise plus la normalisation comportementale que la libération psychique, et je ne vois pas en quoi cela pourrait passer pour un progrès.

Promenade critique sur le site internet de FondaMental

Promenade critique sur le site internet de l’association FondaMental

La première image qui s’affiche sur le site est la photographie d’une femme, en gros plan, l’œil tout proche d’un microscope. Cette illustration occupe, disons, les deux tiers du site de l’association. Les deux tiers du haut de la page à l’écran. Ainsi d’emblée la place du scientifique, du chercheur ou de la chercheuse, de l’expert ou de l’experte, est affichée comme prépondérante. 

Ce n’est pas l’image – pourtant nécessairement centrale – d’une personne souffrante qui nous est proposée d’emblée. Il n’est pas question de souffrance ou de maladie mais de technicité. Il n’est pas question des conditions de vie immédiate et réelle des patients.

Il a été choisi de mettre en scène le laboratoire, lieu de recherche et d’exploration plutôt que la rue, la prison, un foyer, un Centre d’Hébergement d’Urgence ou un Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale, une studette de Maison-Relai, un studio de l’habitat social, la chambre chez les parents.

Il est important de préciser ces points puisque la question du logement des personnes souffrant de troubles psychiatriques invalidants est un sujet d’actualité brûlant. Cette question est importante car l’accès au travail, aux revenus associés se pose. La capacité à exercer et à conserver un emploi stable et décemment rémunéré à l’ère de la productivité, de la concurrence de tous contre tous, d’une précarisation des contrats est une gageure. Une illusion ? L’Allocation Handicapée est (parfois) de mise. 

Une famille inquiète, des amis soucieux, accompagnants un patient vers un service de soins délabré, un bâtiment vétuste, c’est moins engageant. Moins vendeur.

Mais poursuivons notre promenade sur le site de l’association. 

Cliquons sur « nous connaître » et « nos valeurs ». 

Que lit-on dès la première phrase ? Que l’association est donc une « Fondation de recherche dédiée à la lutte contre les maladies mentales ».

Et voici déjà la confirmation que cette fondation se préoccupe avant tout de ses membres et de ses intérêts. L’ici et le maintenant des patients d’aujourd’hui n’est pas l’urgence – ce qui compte, c’est l’avenir forcément incertain de travaux d’exploration.

« la Fondation FondaMental allie soins et recherche de pointe pour promouvoir une prise en charge personnalisée et multidisciplinaire des troubles psychiatriques sévères ». C’est la seconde phrase et le doute nous étreint. Lorsqu’il est question « de pointe », on frémit. Parce que quelle considération est alors apportée à tous les autres lieux, tous les autres acteurs de la santé mentale. Qui ne seraient pas, eux, « de pointe ». 

L’accent sur la « personnalisation » nous alerte également car ce qui frappe, c’est surtout la communauté de destin que connaissent les personnes atteintes de « troubles psychiatrique sévères ». Dont les conditions de vie sociale sont esquissées au-dessus.  

« La Fondation FondaMental place la prévention et  l’innovation au cœur de son action ». Personne ne peut s’opposer à cette ambition louable. Cependant il s’agit de ne pas être dupe : quelle position défend cette fondation ? et aux détriments de quelles autres ? Réclame-t-elle des moyens pour l’hôpital public que l’on sait soumis aux restrictions budgétaires ? réclame-t-elle des moyens pour le secteur médico-social ? 

Poursuivons notre promenade critique.

Toujours sur cette même page d’accueil, un entête retient notre attention : « Guérir les maladies mentales et donner de l’espoir aux familles ». Là encore, tout est dit : le patient en tant que personne, en tant qu’individu est évacué de l’objectif énoncé en lettres capitales. C’est la maladie qui est placé au centre du dispositif pas l’être souffrant, l’homme ou la femme perdu.e. Et à qui s’adresse-t-on avant tout : aux familles. Toujours pas aux êtres souffrants.

Des catégorisations se dessinent. Et ceux-ci automatiquement opposent les unes aux autres. On opère par là même une simplification. Et on se veut positif, c’est à la mode, c’est dans l’ère du temps : on va donner de l’espoir. Valeur qui est tout sauf concrète. L’espoir, le dictionnaire le précise, est un sentiment. Il n’apporte ni amélioration des symptômes ni insertion sociale. 

Et c’est vraiment difficile pour l’association FondaMental de penser collectivement les patients lorsqu’elle s’y efforce tant bien que mal puisque même l’orthographe lui résiste ! Un entête plus bas, on lit : « Les patient (sic), au cœur de l’alliance du soin et de la recherche ». 

Mais là encore, quelle qualité des soins peut-on assurer dans des hôpitaux publics que l’on sait exsangues ? 

A ce stade, les personnels soignants voudraient pointer que les formations dont ils disposent ne portent pas l’accent sur la spécialité psychiatrique : de moins en moins d’heures de cours, des heures de cours de moins en moins diversifiées, de moins en moins étoffées, riches, voilà ce qui nous est proposé, autant pour les infirmiers que pour les psychiatres.

Puisque la maladie mentale est une maladie comme une autre, cessons d’enseigner toutes les matières qui se rapproche du sujet de la folie. C’est ironique. Faisons disparaitre ce mot et avec lui, tous ceux qui en souffrent, et tous ceux qui la soignent au quotidien à l’hôpital, dans le secteur médico-social, plutôt que ceux qui se dévouent dans les laboratoire ou à l’université…

Alors on continue la promenade critique sur le site de ce lobby ? Ou on prend un chemin de traverse ? 

Optons pour un chemin de traverse et nous reviendrons plus tard à FondaMental…

Notre chemin de traverse est le dernier rapport de la CGLPL, la Contrôleuse Générale des Lieux de Privation de Liberté. 

Adeline Hazan et son équipe, le 15 juillet 2020, ont publié un rapport qui devrait faire date : il s’intitule « Soins sans consentement et droits fondamentaux ». 

Son préambule résonne autrement que le site de l’association FondaMental : « Un français sur cinq souffre de « troubles mentaux », souffrance ayant conduit, en 2016, 342 000 personnes à une hospitalisation à temps complet. Parmi celles-ci, 80 000 ont été prises en charge sans leur consentement. Ce mode d’admission, prévu par la loi depuis le 19ème siècle, s’associe souvent à l’enfermement de ces patients dans l’établissement de santé habilité à les recevoir, établissement qui devient ipso facto un lieu de privation de liberté. Le CGLPL s’est toujours montré préoccupé par la question de l’enfermement en psychiatrie et en a fait sa priorité depuis 2014 ». 

Il s’agit ici de nommer la part sombre du champ de la psychiatrie qui n’est pas abordée sur le site de FondaMental qui s’entête à défendre « une excellence scientifique et médicale pluridisciplinaire », qui insiste sur l’importance du « recueil de données médicales et biologiques comparables, essentiel au progrès des connaissances ». 

Un peu plus loin dans le rapport (page 6), on lit : « Les personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement sont, pour nombre d’entre elles, parmi les plus vulnérables des personnes privées de liberté, les moins capables de défendre leurs droits et leur dignité. Pour une partie d’entre elles, c’est même en raison de leur incapacité que cette mesure leur est appliquée puisque selon la loi, « ses troubles mentaux rendent impossible son consentement ». Leurs familles et leurs amis, souvent plus accablés que vindicatifs, ne sont pas en situation de veiller au respect de leur proche hospitalisé. Le patient est, à la lettre, pris en « charge » et n’est guère exigeant sur le respect de sa personne. »

Et immédiatement apparaît de façon saisissante la différence entre ceux, organisés en réseaux, qui peuvent prendre la parole et influer sur les orientations politiques publiques, ceux qui manient les discours policés et optimistes, innovants et pointus et ceux à qui la parole est déniée ou qui ne peuvent tout simplement pas la prendre du fait de leur condition de patient.  De malade atteint d’une forme grave d’un trouble psychiatrique sévère. Elle est aussi déniée à leurs proches, s’ils en ont, s’ils supportent la gravité de leurs symptômes et les accompagnent toujours.

Le constat, accablant, vient des équipes hospitalières elles-mêmes : « Le fonctionnement fermé [des établissements], conjugué aux difficultés matérielles croissantes, entraîne des dérives, limite les prises de distance, ainsi qu’en témoignent de nombreux soignants : « on ne se voit plus travailler » 

C’est ici et maintenant que des moyens à hauteur des besoins doivent d’être déployés : « Les établissements de santé mentale ne sont pas épargnés par la crise de l’hôpital public, qui touche notamment aux moyens humains, à laquelle s’ajoute pour eux, la mutation de la patientèle et de la demande collective : l’évolution de la nature des troubles mentaux, en partie consécutive aux difficultés sociales et à des conditions de vie déstabilisantes, un besoin de sécurité plus ou moins réel mais exacerbé par le discours politique. Une demande paradoxale est faite à la psychiatrie : celle d’une ouverture par le virage ambulatoire accompagné de la fermeture d’un grand nombre de lits d’hospitalisation et celle d’un enfermement de plus en plus fréquent ou durable des individus perturbants, par souci de sécurité » (page 8).

Dans le rapport de la CGLPL, nul embellissement de la maladie mentale : « Les troubles mentaux suscitent plus d’effroi que de compassion. L’empathie trouve difficilement à s’exprimer face au délire, à la désorganisation apparente de la pensée, à la déraison » (page 18). Ellipse :  l’effroi, le saisissement et la peur disparaissent du site FondaMental. Derrière un microscope ou à la tribune des salons dorés (vidéos de la fondation accessibles en ligne), on n’est pas confronté à l’agitation, à l’angoisse des patients contrairement aux équipes du terrain : aides-soignants, infirmiers, médecins des établissements publics de santé mentale. Que ce terrain soit un Centre Médico-Psychologique, un Hôpital de Jour, un service dit « intra » ou un service d’urgences. 

La rubrique schizophrénie de la Fondation énumère les symptômes, les détaille mais en les mettant à distance : une désincarnation est à l’œuvre dans la description qui en est faite. Un biais optimiste est fait quand des chiffres, des statistiques sont donnés : « 15 à 20 % des schizophrénies débutantes évoluent favorablement lorsqu’elles sont prises en charge rapidement. » Evidemment, il n’est pas souligné que 80 à 85% des schizophrénies évoluent mal… Et puis on passe très vite sur la « précarité » : le mot est employé sans être illustré. 

A l’opposé le rapport d’Adeline Hazan se montre beaucoup plus précis, notamment lorsqu’il évoque le problème de la contention, de sa pratique abusive. En effet le mot y apparaît 57 fois (sur un total de 179 pages). Le mot « isolement », lui, y apparaît 144 fois ! Il réfère aux pratiques de mise à l’écart des patients en chambre. Ces pratiques de dernier recours ou méthodes de contrôle sur lesquelles revient inlassablement Adeline Hazan ne laissent aucune place à l’ambiguïté quant à la place excessive que prennent celles-ci… 

Révélant la misère du secteur. 

Rendant plus insupportable l’exploration du site internet de l’association FondaMental… 

Que nous avons qualifié de lobby sans expliciter ce terme ainsi définit : « Groupement, organisation ou association défendant des intérêts financiers, politique ou professionnels, en exerçant des pressions sur les milieux parlementaires ou des milieux influents, notamment les organes de presse ». (On se rappellera ainsi l’intense campagne médiatique de deux médecins de FondaMental à l’occasion de la parution de leur livre : Psychiatrie l’Etat d’Urgence). 

A l’inverse on peut lire cette présentation sur le site du  Contrôleur Général des Lieux de privations de Liberté : « Suite à la ratification du protocole facultatif se rapportant à la Convention contre la torture et autres peines et traitement cruels, inhumains et dégradants adopté par l’assemblée générale des Nations-Unis le 18 décembre 2002, le législateur français a institué, par la loi n°2007- 1545 du 30 octobre 2007, un Contrôleur général des lieux de privation de liberté et lui a conféré le statut d’autorité administrative indépendante ». Au-dessous on apprend : « A ce titre, le Contrôleur général accomplit sa mission en toute indépendance :  il ne reçoit d’instructions d’aucune autorité, il est nommé pour une durée de six ans, sans qu’il puisse être ni révoqué au cours de son mandat, ni renouvelé. Il ne peut être poursuivi à raison des opinions qu’il émet ou des actes qu’il accomplit dans l’exercice de ses fonctions, il ne peut exercer d’autres activités professionnelles ou de mandats électifs ».

A ce stade nous décidons d’interrompre prestement notre promenade critique du site de FondaMental… pour aller explorer le rapport (téléchargeable) de la CGLPL !

Pascale Boumediane, soignante en psychiatrie

Manifestation le 15 Octobre 2020 appel unitaire

à Paris, rassemblement 12h à 13h30 boulevard des Invalides, Métro Varennes  pour départ de manifestation à 13h30  en direction de Place Fontenoy à côté du Ministère des Solidarités et de la Santé  pour  un  déploiement et rassemblement statique avec prise de parole sur une camionnette plateau. Dispersion 18h

Contention financière et isolement des soins psychiatriques

Ou la confusion du pouvoir entre les finances et les pratiques… Peut-être aurez-vous entendu parler du Plan de Financement de la Sécurité Sociale 2021 (PLFSS). Il s’agit bien d’une loi de finances. Et qu’y retrouve-t-on ? Un article traitant de la contention et de l’isolement en psychiatrie… Quel rapport avec les finances me direz-vous ?

La psychiatrie peut rendre fou. Et l’une des formes de folie la plus répandue est celle de la confusion généralisée : confusion des registres, des places et des scènes sur lesquelles se discutent, se passent et se font les choses.

Commençons par un diagnostic politique : ce pouvoir est malade. Gravement malade. Il entraîne avec lui tous les lieux et les institutions où il se décline sans filtre. Que ce soit dans les hôpitaux, dans les écoles, dans les entreprises, dans les administrations ou encore sur les bancs de l’Assemblée Nationale.

Parlons des symptômes conduisant à ce diagnostic.

Premier symptôme : contention financière

Peut-être aurez-vous entendu parler du Plan de Financement de la Sécurité Sociale 2021 (PLFSS). Il s’agit donc d’une loi de finances. Et qu’y retrouve-t-on ? Un article traitant de la contention et de l’isolement en psychiatrie (article 43). Quel rapport avec les finances me direz-vous, si ce n’est l’isolement de la finance dans son déni de la réalité vivante du monde ? Justement, il n’y a pas de rapport.

En juin 2020, les pratiques d’isolement et de contention ont été déclarées inconstitutionnelles car n’étant pas contrôlées par une instance tierce comme le juge des libertés et de la détention (JLD). De là aurait pu émerger un débat profond sur ces pratiques qui se sont accrues d’une façon exponentielle ces dernières années. Comme nous le retraçons dans « la révolte de la psychiatrie » avec Rachel Knaebel et Loriane Bellahsen, il est intéressant de remarquer que les soignants interviewés ne peuvent pas dater précisément quand l’isolement et la contention se sont de nouveau imposés en psychiatrie.

Leur recrudescence s’est faite d’une manière insidieuse, progressive et profonde. « Dans le silence des pratiques honteuses » écrivions-nous. Mais plutôt que de se pencher réellement sur ces pratiques dont le retour en force est à la fois liée au sous effectif, au manque de formation des professionnels, au repli sécuritaire de la psychiatrie et à l’évolution disciplinaire de la société dans le « traitement » de ses marges, et bien plutôt que tout cela, nous avons le droit un article dans une loi de finance ! Force est de constater que cette époque refuse de penser les soins psychiques pour mieux imposer des contraintes physiques. Et tant pis s’il est non constitutionnel de passer autre chose que des plans de financement dans une loi de finance… Mais qu’est-ce que ce pouvoir peut encore en avoir à faire de la Constitution ?

Deuxième symptôme : isolement des soins psychiatriques

Nous l’annoncions dans le billet de blog précédent, la T2C (tarification de compartiment), équivalent pour la psychiatrie de la T2A va s’imposer en janvier 2021. Et là, ce sont les finances qui vont imposer certaines pratiques. Plutôt que de penser une tarification qui s’adaptent aux besoins des personnes nécessitant des soins, la T2C va imposer une certaine forme aux soins : ceux de courte durée, évaluant, diagnostiquant et orientant avec l’imposition des normes de rentabilité et de concurrence à tous les étages de la psychiatrie : qu’elle soit publique, associative ou privée. Pour celles et ceux qui auront été évalués, diagnostiqués et orientés, qu’ils se démerdent ensuite pour se faire soigner. Chacun est libre, non ?

Ce deuxième symptôme est en miroir du premier. D’un côté nous avons une question de pratiques dans un cadre de finances ; de l’autre nous avons des finances qui dictent un cadre de pratiques… Peut-être que c’est ça le miracle de « l’inclusion ». Inclure tout dans n’importe quoi et n’importe quoi dans tout. Dans ce cas-là, l’inclusion en plus d’être au service d’une « exclusion de l’intérieur » (Loriane Bellahsen), elle se trouve désormais au service de politiques insensées.

Troisième symptôme

Le ministre de la santé et ses sbires tel que le délégué ministériel à la psychiatrie (et les autres FondaMentalistes) sont réellement à côté de la plaque. Ils préfèrent se focaliser sur la tarification plutôt que sur les pratiques concrètes d’entraves : entrave gestionnaire, entrave sécuritaire, entrave de l’imaginaire. Nous ne reviendrons pas sur la logorrhée des mots vides de sens concernant la santé mentale dont ils nous abreuvent en permanence en se pensant vraiment intelligents. Mais le vide, ça fait tourner la tête, ce qui pourrait expliquer pourquoi le ministre de la santé va jusqu’à oublier de mentionner la réforme de la loi sur la contention et l’isolement dans une allocution dédiée à la psychiatrie

Remèdes

On l’aura compris, la maladie du pouvoir est à un stade avancé et elle métastase le corps social. Pourtant, il doit bien y avoir quelques remèdes…

Composés de différents acteurs, un mouvement de protestation voit le jour contre cette tarification avec des usagers, des familles et des professionnels. Le constat a été porté tout au long de la première vague du Covid, il faut une reprise en main par les citoyens aux côtés des soignants (de tous les soignants) des outils de soin. Il faut soumettre la finance aux besoins de la population et non l’inverse. Ce ne sont pas aux soins d’être soumis aux objectifs financiers.

Il serait également de bon ton que les directions des établissements se soulèvent également si elles tiennent réellement à leur outil de travail. Car le courage n’est pas d’appliquer les directives venues d’en haut mais de les combattre quand elles sont injustes et malfaisantes. Garder sa dignité a un prix.

Les pratiques psychiatriques indignes et les politiques financières indignes de tarification doivent être combattues avec la même vigueur.

En ce qui concerne la contention et l’isolement, des associations demandent purement et simplement l’abolition de la contention. Il faut saluer le courage d’un mot d’ordre clair, radical et sans concession. Aux côtés de l’abolition de l’esclavage, de l’abolition de la peine de mort, ça aurait de la gueule l’abolition de la contention.

Et comme nous le rappelle Jérome Cornier (qui est cadre infirmier à l’hôpital public) dans une lettre ouverte, à nous de nous saisir de ce moment opportun pour mettre en question ce devenir indésirable de la psychiatrie : un gardiennage disciplinaire articulé à un abandon relationnel sous prétexte de virage numérique et ambulatoire.

Rappelons-nous de ce slogan surgi lors d’une Mad Pride parisienne il y a quelques années : « Pas de contention, de l’imagination ! »

Mathieu Bellahsen, 2 octobre 2020

Les troubles du compartiment du gouvernement : après la T2A, voici la T2C-psy

Vous avez aimé la T2A (tarification de l’activité), vous aimerez sa petite soeur la T2C-psy qui est prévue pour janvier 2021. La réforme du financement de la psychiatrie va donner naissance à ce monstre discret et destructeur.

Ils nous l’avaient juré sur leurs grands dieux, la santé échapperait désormais au principe de la concurrence et de la rentabilité. Des réformes structurelles allaient s’imposer au sortir de la crise COVID… Certains ont cru au Ségur de la Santé. La grande stratégie de communication, toujours la même (grand débat, grenelle, convention citoyenne…), en plus d’accoucher d’une souris a montré le déplorable spectacle de cette démocratie représentative. Où comment certains syndicats professionnels peuvent se coucher pour quelques euros, quelques primes ou quelques avantages catégoriels en criant à la victoire alors que l’argent débloqué est là pour aggraver la situation de catastrophe, tout en divisant les professionnels.

Et les réformes de fond se poursuivent. « Le train des réformes » nous dit-on. Ce « snowpiercer » de l’État néolibéral fonce et carbure à la destructivité de ce qui fait le lien social dans la société : éducation, justice, santé…

En psychiatrie, c’est la mère des réformes qui arrive : celle du financement. Elle doit s’imposer dès janvier 2021. En touchant aux cordons de la bourse ce sont les pratiques, toutes les pratiques dans tous les lieux de soin (public, privé non lucratif) qui vont se transformer pour s’adapter à cette nouvelle donne.

Encore une fois ce cadre de réforme est présenté comme innovant et plus juste. Et encore une fois, comme pour la réforme des retraites, celle de l’assurance chômage, ou les ordonnances de la loi Travail, la future loi est une contre réforme réactionnaire. Elle a pour but de privatiser toujours plus, de faire plus avec moins et surtout de passer sous silence les grands abandonnés du nouveau financement : les patients les plus gravement malades, les plus précaires, ceux qui ont besoin de soins dans la durée.

T2A, T2C même combat

Vous connaissiez la tarification par l’activité (T2A) qui a détruit les services de médecine chirurgie obstétrique (MCO). Cette T2A, conçue notamment par un dénommé Castex et mise en place pour créer une saine concurrence, a eu pour effet de sacrifier les services s’occupant des personnes ayant les pathologies les plus lourdes. Cette T2A que même les gouvernants se sont mis à critiquer en avril 2020… Et bien, en psychiatrie, il est temps de rattraper le retard : faire ce qui va être abandonné ailleurs… Vive la T2C!

Jusque là, les établissements qui faisaient de la psychiatrie et de la pédo-psychiatrie avait une dotation annuelle de financement (DAF) : une enveloppe budgétaire allouée aux établissements pour remplir leurs missions. Cette dotation était stable depuis des années, c’est-à-dire qu’elle n’augmentait pas proportionnellement aux besoins réels. Même histoire que dans le reste de la santé avec cette revendication d’augmenter l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie) portée par divers collectifs et syndicats.

Et bien que propose le gouvernement avec la bénédiction d’un certain nombre de complices institutionnels ? Que la psychiatrie soit maintenant soumise au principe de la tarification par compartiments ! Autrement dit une T2A psy que nous nous proposons d’appeler T2C pour bien faire comprendre la filiation directe avec sa grande sœur la T2A.

Blanche Neige à la task force

Ces compartiments varient entre six et huit selon les versions de la « Task force » actuellement en charge d’écrire les décrets d’application de cette loi. Et les vers sont d’ores et déjà dans le fruit des compartiments gouvernementaux : fruit bourré de pesticides qui attaquent toute possibilité de soin psychique, fruit dopé aux hormones de la start up nation.

Les vers se nomment « file active » (plus vous voyez de personnes dans l’année mieux c’est, donc mieux vaut voir 1 fois 1000 personnes que 10 fois 100 personnes), « qualité du codage » (vous touchez d’autant plus d’argent que vous remplissez les critères de qualité définis arbitrairement par les tutelles pour contraindre les soins dans un sens court termiste et d’ubérisation, c’est-à-dire d’orientation vers des plateformes plutôt que vers des institutions), « recherche », « activité nouvelle » et j’en passe.

Qu’est-ce qui donne envie de croquer dans ce fruit me direz-vous ? Et bien, l’enrobage « géo-populationnel », vernis sucré de cette réforme qui est là pour lui faire ressembler à une belle pomme d’amour toute rouge et toute brillante. Si la réforme du financement en psychiatrie était la sorcière dans Blanche Neige, le compartiment géo-populationnel serait sa pomme. Et beaucoup croquent dedans car depuis des décennies, certaines régions, certaines villes, certains secteurs ont plus de moyens que d’autres sans que cela ne puisse s’expliquer raisonnablement. Mais dans ce compartiment géo-populationnel, le financement pour le public diminue d’autant qu’il existe une offre privée lucrative et non lucrative sur le territoire.

Et plutôt que de tout rééquilibrer à la hausse puisque « la psychiatrie est le parent pauvre de la médecine », comme on le dit dans les médias, et la pédo-psychiatrie son enfant oublié, eh bien que nenni, tout le monde devra être mis au pas de la nouvelle psychiatrie plateformisée, celle qui se marie si bien avec les réformes néolibérales. Et sans surprise, les grands gagnants sont ceux qui ont un modèle de soin congruent au modèle néolibéral, à savoir les centres hospitalo-universitaires (CHU) qui, en psychiatrie, s’adonnent aux centres experts et à la promotion de telles plateformes privatisées pour la mise en place de soins. Et donc, encore une promotion pour FondaMental et l’institut Montaigne dans ce grand bond en avant qu’est celui de la destruction d’un service public de proximité, accessible, accueillant tout le monde quelque soit son diagnostic, sa sévérité et son niveau de ressources sociales.

Donc ne nous y trompons pas comme un certain nombre d’acteurs qui essayent de négocier à la marge la couleur du fruit plutôt que de le jeter, ce vernis géo-populationnel cache aussi une accélération de la privatisation des soins, c’est-à-dire une privation des soins comme l’explique Loriane Bellahsen dans le chapitre 3 de « la Révolte de la psychiatrie » consacré à ce qui se met en place dans le champ de l’autisme.

Les troubles du compartiment de la psychiatrie industrielle

Après les troubles du comportement de la clique macronienne dans le champ de la santé (et avant elle la hollandaise et la sarkozyste) et au sein de la société, voici les troubles du compartiment de la psychiatrie industrielle. Cette compartimentation du financement provoquera d’autres troubles bien réels pour les citoyens qui ont besoin d’être soignés et accompagnés sur mesure.

Il est plus que jamais l’heure de se positionner clairement sur ce que nous voulons comme projet de société. Celui qui favorise les liens humains, qui est respectueux des spécificités de chaque milieu ou celui qui homogénéise, classe et normalise. Pour ceux qui échappent à la normalisation, il restera l’abandon pur et simple soit à l’extérieur dans la rue et en marge de la société, soit à l’intérieur des dispositifs disciplinaires toujours plus florissants.

A l’heure où des associations jusque-là consensuelles appellent à des actions radicales comme l’abolition de la contention en psychiatrie (comme quoi, tout est possible!), nous devons nous mobiliser contre la T2C et proposer un autre modèle de financement et de société, enjeux des ateliers citoyens du 10 octobre et de la prochaine assemblée générale du printemps de la psychiatrie du 17 octobre.

Mathieu Bellahsen, septembre 2020

publié sur son blog Mediapart

 

AGENDA Septembre – Octobre 2020

SEPTEMBRE

VEN-SAM-DIM du 11 au 13 : Congrès annuel de l’USP

JEUDI 17 : Journée nationale de grèves et de manifestations, à Paris la manifestation partira à 14 h de République en direction de Nation via Voltaire. avec comme ordre: Solidaires-Jeunes-FSU-CGT. 

 VENDREDI 18 : Manifs de la pédopsychiatrie « Non au tri des enfants »

RDV à PARIS, 9 H, rassemblement devant le Ministère de la Santé (14 avenue Duquesne, 7ème)

RDV à BORDEAUX, 13H 30, devant l’hôtel Ibis Centre Mériadeck (35 cours du Maréchal Juin) au moment où se tiendra une réunion décisive organisée par l’ARS sur les modalités de mise en oeuvre du cahier des charges.

MARDI 22, à 18 h 30 – 22 h 45 : réunion de la commission contre les outils gestionnaires du Printemps de la psychiatrie, à la Bourse du travail de Paris, 3 Rue du Château d’Eau, 75010 Paris, Métro République, salle Ferrer (places limitées et consignes sanitaires : la distance d’un siège sur deux entre chaque participant devra être respectée, le masque est obligatoire + gel désinfectant, fournis si besoin par les organisateurs). Contact :  commissionoutilgestionnaire@gmail.com

               

OCTOBRE

Jeudi 8, à 18 h 30 : réunion de la commission contre les outils gestionnaires informatisés du Printemps de la psychiatrie, à la Bourse du travail de Paris, 3 Rue du Château d’Eau, 75010 Paris, Métro République, salle Pelloutier

Samedi 10, 9h – 18 h : Atelier de travail et de réflexion démocratique et populaire pour la refondation du service public hospitalier (première rencontre de lancement, ouvert à tous, sur inscription). À l’A.E.R.I., 57/59 rue Etienne Marcel 93100 Montreuil,  Métro Croix-de-Chavaux

Jeudi 15 : Journée nationale de grève et de mobilisation Santé, Social et Médico-social (lire l’appel unitaire)

à Paris rassemblement 12h à 13h30 boulevard des Invalides, Métro Varennes  pour départ de manifestation à 13h30  en direction de Place Fontenoy à coté du Ministère des Solidarités et de la Santé  pour  un  déploiement et rassemblement statique avec prise de parole sur une camionnette plateau. Dispersion 18h

Samedi 17, 14 h – 17h : réunion « zoom » du Printemps de la psychiatrie https://us02web.zoom.us/j/87682417902?pwd=c3VYMHowWnk4alR0Y3Y0OXYrVzhXZz09

ID de réunion : 876 8241 7902
Code secret : 350379

Jeudi 29 octobre (et lundi 9 novembre) à 18h 30  : réunion de la commission contre les outils gestionnaires informatisés, à la Bourse du travail de Paris, 3 Rue du Château d’Eau, 75010 Paris, Métro République,salle Pelloutier