Oublis et oublié(e)s des Assises gouvernementales de la psychiatrie et de la santé mentale

CONFERENCE DE PRESSE

La psychiatrie abandonnée : Oublis et oublié(e)s des Assises gouvernementales de la psychiatrie et de la santé mentale

Lundi 27 septembre à 8h30Le Beaucé, 43 rue Richer 75009 Paris (Métros Cadet/Grands Boulevards)

A l’occasion d’une conférence de presse exceptionnelle initiée par le Printemps de la psychiatrie et avec la participation de plusieurs acteurs importants du champ psychiatrique et pédo-psychiatrique sanitaire et médico-social, nous proposons de mettre en lumière trois phénomènes liés à cette nouvelle psychiatrie, oubliés des Assises : la tarification, l’abandon et la répression. Ces trois axes seront les trois temps de la conférence de presse avec un temps conclusif sur ce qu’il est souhaité pour la psychiatrie et un appel au rassemblement « tintamarre » devant le Ministère de la Santé, le mardi 28 septembre à 14h.

Les Assises virtuelles de la psychiatrie et de la santé mentale organisées par le gouvernement et ses alliés de l’institut Montaigne – fondation FondaMental (1) nous imposent de mettre en perspective des thématiques qui resteront dans l’ombre de cet événement officiel (2). Comprendre la catastrophe en cours et à venir pour la psychiatrie et la pédo-psychiatrie que ces Assises ne traiteront pas voire renforceront est une nécessité.

Ces Assises sont à l’image de la psychiatrie qui nous attend, virtuelle et verticale (3). Alors que la psychiatrie est soumise à une catastrophe gestionnaire depuis de nombreuses années (4), que des soulèvements épars se sont déroulés en 2018-2019 dans plusieurs hôpitaux psychiatriques (5), que les alertes récurrentes sont émises (6) les réponses avant et après le covid restent les mêmes  : « le problème n’est pas celui des moyens mais de l’organisation » (7). Et pour réorganiser la psychiatrie, nul besoin de la repenser globalement et politiquement son cadre même, la technique suffira : télé-psychiatrie, plateformes d’évaluation et d’orientation, nouvelles modalités de financement (8). Pour autant des lieux continuent d’inventer une autre psychiatrie, ouverte et démocratique, bien loin des vitrines de la santé mentale officielle (9).

1) Tarification

La tarification de l’activité (10), celle-là même qui n’a eu de cesse de détruire l’hôpital public depuis une quinzaine d’années ferait son arrivée en psychiatrie sous l’appellation de tarification de compartiments -T2C ou T2A psy (11) au 1er janvier 2022 (12). Les soins dispensés seront fonction du financement et de la rentabilité des pratiques proposées (13), notamment selon des critères de court terme (14), peu compatibles avec les pathologies et troubles nécessitant le temps qu’il faut, souvent long, de l’enfance à la vieillesse (15).

Déjà, les plateformes de « l’uberpsychiatrie » (16) se mettent en place en dictant la forme et la durée des soins pour les patients et les pratiques pour les professionnels, notamment les psychologues (17) pour les prises en charge des Troubles du Neuro Développement dans le cadre des plateformes d’orientation et de coordination.

Des associations composées d’usagers, de familles et de professionnels, co-organisatrices de la journée « Parlons d’inclusion » en juillet 2021 (18), exposeront la lettre ouverte écrite et signée par des parlementaires (19), députés et sénateurs, pour alerter sur les effets de la Tarification par compartiment – car « compartimenter n’est pas soigner »- qui doit s’appliquer au 1er janvier 2022, notamment dans le champ de la pédo-psychiatrie et de l’autisme (20).

Les collectifs organisant la mobilisation du 25 septembre pour la défense du secteur médico-social, de la psychiatrie et de l’accès aux soins psychiques pour tous aborderont les enjeux des réformes sur l’évolution des pratiques (21).

2) Abandon

Des associations de psychiatrisés, de familles et d’usagers présents expliqueront les évolutions majoritaires des pratiques psychiatriques : entre abandon progressif (22) et normalisation constante (23), loin d’être « déstigmatisante et inclusive » la nouvelle psychiatrie s’adapte de moins en moins aux besoins fondamentaux des personnes les plus en souffrance (24).

A contrario, les dispositifs sécuritaires se renforcent comme la réforme de l’irresponsabilité pénale (25). Là où des avancées majeures dans le champ du Droit émergent en psychiatrie, notamment par le biais des Questions Prioritaires de Constitutionnalité (26), ces dernières se trouvent immédiatement perverties par une bureaucratisation croissante qui s’ajoute à la stratégie d’étouffement par voie de protocoles mise en place dans les établissements, le gouvernement évitant les débats majeurs que devrait susciter l’expansion constante des pratiques d’isolement et de contention dans les hôpitaux psychiatriques (27). La contention et l’isolement seront formellement judiciarisés et protocolisés, ces pratiques ne seront pas remises en cause au fond alors que certaines associations demandent l’abolition pure et simple de la contention physique (28).

Anti-thérapeutique, la logique de pénurie entretenue par le nouveau management public est devenue un organisateur des dispositifs de soins abandonnant à leur sort les plus fragiles, les plus malades et les plus précaires.

3) Répression

Ensuite, des professionnels viendront exposer la répression de la part des tutelles (directions des établissements, Agences Régionales de Santé) dont ils sont les cibles alors qu’ils lancent de façon continuelle des alertes sur les conditions indignes d’hospitalisation et de soins des patients (29), sur les besoins humains et matériels minimaux nécessaires pour accomplir leurs missions (30) et sur les lignes éthiques à ne pas franchir quand il s’agit de libertés fondamentales (31). Collectifs de soignants ou professionnels isolés, la répression qui suit toute mise en question de cette psychiatrie du non accueil et de la ségrégation est intense et violente, que ce soit à Rouen, au Havre, en Nouvelle Aquitaine, en Ile de France ou ailleurs. Là encore, les Assises n’en diront mot.

A cette occasion, nous reviendrons sur l’alerte lancée par le secteur d’Asnières sur Seine auprès du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) à l’occasion de la première vague du covid et de ce qu’elle démontre de la culture d’enfermement que ces Assises ne traiteront pas (32). Dans cette recommandation publiée en urgence (33) au Journal Officiel le 19 juin 2020, le CGLPL a relevé la confusion entre confinement sanitaire et isolement psychiatrique (34). Cette confusion s’était traduite par un enfermement généralisé et illégal des patients au sein de l’établissement public de santé Roger Prévot dont dépend le secteur d’Asnières sur Seine, enfermement illégal qui est allé jusqu’à quatorze jours pour certains des patients. Cette alerte a conduit à des représailles graves contre l’équipe de ce secteur et une répression intense contre les lanceurs d’alerte (35). Au terme de plusieurs mois de harcèlement, les représailles se sont traduites par le limogeage du chef de pôle et de la cadre supérieure de santé (36), par la fermeture en plein été d’une trentaine de lits (les lits d’hospitalisation de ce secteur). Dans le même temps, certains des acteurs clés de l’enfermement de la séquence covid ont été promus tandis que les lanceurs d’alerte furent accusés de ce qu’ils dénonçaient (37).

A ce jour, aucune enquête n’a vu le jour pour déterminer les responsabilités de ces enfermements illégaux. A ce jour, aucune réponse n’est parvenue de la part des tutelles (ministère, ARS) aux interpellations des usagers (38), des professionnels (39) et de parlementaires (40). Une lettre ouverte écrite par des professionnels du secteur expliquera le traumatisme de la destruction d’un travail de secteur et de ce que cela nous enseigne d’une façon plus général sur l’état et le fonctionnement réel de la psychiatrie publique (41). Une lettre ouverte adressée à la présidente de l’UNAFAM, également participante des Assises, sera également diffusée pour clarifier la position officielle concernant l’enfermement et les pratiques de portes ouvertes dans les établissements de psychiatrie (42).

Ainsi, cette conférence de presse sera l’occasion de dévoiler l’envers des Assises et de faire le constat que loin de soutenir et d’aider au travail de soins psychiatriques et pédo-psychiatriques dans l’Hexagone, les autorités de tutelles (Ministère de la Santé, Agences Régionales de Santé) l’entravent toujours plus dans le sanitaire, le social et le médico-social, que ce soit par la restriction et le conditionnement des financements, par la promotion d’une psychiatrie « positive », soi-disant « résiliente » (43) non adaptée à l’ensemble des usagers – et notamment les plus gravement malades – et par une répression forcenée des soignants tenant des positions éthiques dans les soins.

4) La psychiatrie que nous voulons

Au terme de cette conférence de presse, la conclusion portera sur la psychiatrie que nous soutenons au quotidien et celle que nous appelons de nos vœux (44) : formations réelles des professionnels aux problématiques de la souffrance humaine, accueil inconditionnel des différences, moyens psychiques, matériels et humains suffisants et adaptés. Psychiatrie et pédo-psychiatrie qui se fondent sur des pratiques de terrain ouvertes, sur mesure pour chacune et chacun, respectueuses des libertés fondamentales et émancipatrices.

Nous appellerons aux Assises Citoyennes du soin psychique qui se tiendront en mars 2022 et au rassemblement-tintamarre le 28 septembre à 14h devant le Ministère de la santé.

Contact : CPpsy@gmx.fr

Déroulé de la conférence de presse

1- Introduction (8h30)

– Printemps de la Psychiatrie

2- Réforme du financement de la psychiatrie

– Quelques clés pour comprendre le cadre de transformation des pratiques (collectif Parlons d’inclusion)

– Tarification psy : lecture de la lettre ouverte d’Austi’mob signée par des parlementaires (Autis’mob)

3- Plateformisation des soins

– le précédent des CMPP de nouvelle Aquitaine

– l’enjeu de l’arrêté sur l’expertise spécifique des psychologues

– la création d’un ordre des psychologues : collectif Grand Est

4- Abandon et ségrégation

– Association CRPA

– Association Humapsy

– Association Le Fil conducteur

5- Répression

– Soignant du Rouvray,

– Collectif d’Asnières sur Seine

6- Conclusion : Quelle psychiatrie voulons-nous ?

– Printemps de la psychiatrie

– Annonce du Rassemblement tintamarre le mardi 28 septembre à 14h devant le Ministère de la Santé et construction des Assises citoyennes en mars 2022.

7- Questions (fin 10h)

⇒ Un dossier de presse sera remis en complément de celui du communiqué de presse avec les différentes interventions et les documents les complétant.

⇒ La conférence de presse sera doublé d’un lien par visio en cas de besoin (pour les intervenants et pour les participants). Le lien visio sera communiqué dans le courant de la semaine prochaine avec le dossier de presse.

Références

(1) : Présentation des liens ténus entre l’institut Montaigne et de la Fondation FondaMental ainsi que les soutiens de l’Institut Montaigne. Créé en 2000 par Claude Bébéar, fondateur des assurances Axa, l’Institut Montaigne est financé par des entreprises françaises comme Air France, Bolloré, Carrefour, SFR, Sanofi, Bouygues, Dassault, Orange, Veolia, Vinci, Total, Engie, LVMH, la Banque Lazard ou le Crédit agricole, ainsi que par des entreprises moins connues comme Elsan, le « leader de l’hospitalisation privée en France », dont quelques cliniques psychiatriques privées.

(2) : Le programme des Assises disponible sur le site du Ministère des Solidarités et de la Santé

(3) : Virtuelle et verticale : la forme des Assises elle-même orientera les conclusions vers plus de numérique et une centralisation accentuée comme demandée par FondaMental depuis dix ans. La virtualité rendra impossible le débat voire la contradiction. Dans cette optique s’organisera un rassemblement Tintamarre devant le Ministère de la Santé le mardi 28 septembre à 14h (dans le dossier de presse)

(4) : Catastrophe largement documentée par de nombreux acteurs du champ psychiatrique et par les médias depuis plusieurs années.

(5) : 2018-2019 les grèves et mobilisations dans les hôpitaux psychiatriques se sont notamment déroulés à Rouen, Le Havre, Rennes, Caen, Niort, Amiens, Toulouse, Paris…

(6) : « Le risque d’effondrement de la psychiatrie publique » d’après le Président des CME de CHS au sujet de la désaffection de la psychiatrie publique par les médecins et par les internes

(7) : Discours récurrent de FondaMental et de ses porte-paroles comme Marion Leboyer (« grande témoin » des Assises) lors de la campagne de médiatisation du livre co-édité avec l’institut Montaigne, « Psychiatrie état d’urgence ». Crédo repris par la directrice déléguée de la santé de l’institut Montaigne qui s’inquiète dans une tribune parue dans Le Monde le 29 avril 2021 : de « l’absence d’une certaine forme de radicalité dans les décisions prises, la situation de crise profonde dans laquelle se trouve la psychiatrie »

(8) : Nouvelle psychiatrie, les applications et nouveau marché comme structuré par la mise en place du « passeport bipolaire » en lien avec des start up privée lucrative

(9) : Manifeste du Printemps de la Psychiatrie « pour un renouveau des soins psychiques », Manifeste du TRUC (Terrain de Rassemblement pour l’Utilité des Clubs thérapeutiques), Conseil Economique Social et Environnemental : visite du centre Antonin Artaud (Reims), parcours de soin en psychiatrie.

(10) : L’impact de la T2A a été largement mis en évidence par le Collectif Inter Hopitaux

(11) : Tribune de 60 médecins chefs en psychiatrie et pédo-psychiatrie : compartimenter n’est pas soigner (Le Monde, 8 octobre 2020)

(12) : Article 34 de La loi de Finance de la curité Sociale 2020 portant réforme du financement de la psychiatrie

(13) : « Financer l’abandon, définancer les soins », Dr Loriane Bellahsen

(14) : « Réforme du financement de la psychiatrie : ne soignez plus, faites du chiffre », Autis’mob

(15): Sur la nécessité temps longueur : émission de Chronos et Kairos enregistrée lors de la journée « Parlons d’inclusion »

(16) : « En marche forcée vers Uber-psy »,Benjamin Royer, psychologue clinicien.

(17) : Arrêté relatif à la définition de l’expertise spécifique des psychologues paru au JO le 10.03.2021

(18) : Présentation de la journée Parlons d’inclusion

(19) : Lettre ouverte d’autis’mob (dans le dossier de presse).

(20) : Effets sur la pédo-psychiatrie en termes de financement : communiqué du Dr Loriane Bellahsen et du Dr Laurent Delhommeau

(21) : Appel du Collectif Grand Est pour la défense du secteur médico-social, Lettre du Collectif POP (Pas d’Ordre de Psychologues) adressée aux parlementaires pour le retrait de la proposition de loi instaurant un ordre des psychologues.

(22) : Position du Cercle de Réflexion et de Proposition d’Actions sur la Psychiatrie (CRPA) :

Communiqué CRPA du 4 juin 2021

(23) : Article de l’association Humapsy : « Pour une psychiatrie humaine »

(24) : L’inclusion et la déstigmatisation, envers de l’exclusion et de l’abandon, article publié sur le site Humapsy « les pièges de l’empowerment »

(25) : Irresponsabilité pénale : Prise de position du président du CRPA du 4 août 2021 en commentaire d’un billet de club sur Médiapart

(26) : Question Prioritaire de Constitutionnalité (QPC) en psychiatrie notamment isolement-contention et réforme de la loi

(27) : Vers une judiciarisation systématique de la contention et de l’isolement, article publié sur le site du CRPA. A noter que cet article a été introduit comme cavalier législatif dans la loi de finance de la Sécurité Sociale. Il n’a pas fait l’objet d’un débat en profondeur sur ses pratiques, leur restriction et leur encadrement.

(28) : Pétition du Fil Conducteur pour l’abolition de la contention physique

(29) : Alertes sur les conditions indignes, note interne du Rouvray

(30) : L’appel du Vinatier : déclaration pour la contitution d’un comité de défense de la psychiatrie 24 juin 2021

(31) : Site du Contrôleur néral des Lieux de Privation de Libertés (CGLPL)

(32) : CGLPL, Recommandation en urgence relative à l’établissement public de santé Roger Prévot à Moisselles (Val d’Oise)

(33) : Fait relativement rare qui précise la gravité de l’atteinte aux libertés puisqu’il n’y a eu que 4 recommandations en urgence concernant des établissements psychiatriques (Bourg en Bresse, Saint Etienne, Rouvray, Moisselles) depuis 2007, date de création du CGLPL.

(34) : Recommandation CGLPL dans son intégralité

(35) : Communiqué Sud, USP, CRPA, Humapsy etc. (dans le dossier de presse)

(36) : Article « Mécanique de la répression hospitalière » par Dr Mathieu Bellahsen

(37) : Note de synthèse de la direction de l’établissement concernant le pôle d’Asnières (remise le jour de la conférence de presse si demande)

(38) : Lettre des 19 patients du secteur d’Asnières sur Seine (dans le dossier de presse)

(39) : Lettre des professionnels du secteur d’Asnières sur Seine (dans le dossier de presse)

(40) : Lettre des sénatrices de la commission des affaires sociales à Olivier Véran

(41) : Lettre ouverte du collectif d’Asnières-sur-Seine (remise le jour de la conférence de presse)

(42) : Lettre ouverte du Dr Bellahsen à Mme Marie Jeanne Richard, présidente de l’UNAFAM (dans le dossier de presse)

(43) : Résilience, concept de Boris Cyrulnik, invité des Assises

(44) : Communiqué du Printemps de la Psychiatrie (dans le dossier de presse)

Agenda Septembre 2021

AGENDA SEPTEMBRE

A PARIS

Samedi 18 : Assemblée générale de l’Appel des appels, de 9h30 à 12h30 suivi d’un temps de réflexion collective de 14h à 17h30. Bourse du travail, 3 rue du Château d’eau Métro République.

Mardi 21 , de 18h 30 à 20 h 30 : Soirée débat des « Ateliers pour le refondation du service public hospitalier », au Centre International de culture populaire, 21 ter rue Voltaire, 75011 Paris, Métro (Ligne 9 Rue des Boulets, ou Alexandre Dumas (ligne 2).

Samedi 25 à 13 h : Convention Nationale « pour la Défense du secteur médico-social, de la psychiatrie et de l’accès aux soins pour tous ». Bourse du travail, 3 rue du Château d’eau Métro République, salle Ambroise Croizat. A l’initiative du Collectif Grand Est.

Lundi 27 à 8 h 30/10h : Conférence de presse du Printemps de la psychiatrie  » Oublis et oublié(e)s des Assises gouvernementales de la psychiatrie et de la santé mentale« .

Mardi 28 à 14 h, devant le Ministère de la Santé (en réponse aux « Assises de la psychiatrie et la santé mentale. ») : Appels à Mobilisation des syndicats, au rassemblement « Tintamarre » du Printemps et manifestation des psychologues.

AUTRES VILLES

(infos bienvenues printempsdelapsychiatrie@gmail.com l’AGENDA est complété au fur et à mesure)

Pourquoi la néopsychiatrie ne veut-elle plus prendre en charge les malades chroniques ?

Pierre Delion, le 10 Août 2021

L’expérience nous montre chaque jour davantage que les patients chroniques de la psychiatrie sont abandonnés au social et au médico-social, souvent seuls chez eux ou dans des situations peu enviables, clochardisés pour les plus en déshérence, ou emprisonnés pour les plus violents. Et ceux qui restent hospitalisés « bénéficient » fréquemment d’enfermements dans leur chambre ou dans leur service, alors qu’ils sont pour la plupart d’entre eux en « service libre », et sont facilement mis en contention lorsqu’ils manifestent la moindre agressivité.

Mais dans le même temps, tout se passe comme si la psychiatrie soignait des pathologies aiguës. En effet, un patient psychiatrique qui ne trouve pas de réponse à ses angoisses archaïques, ne pouvant obtenir rapidement une consultation avec un psychiatre, va aux urgences. Le recours aux services d’urgences est en très nette augmentation, au point que ce la plupart d’entre eux sont souvent « embolisés » par des patients présentant une pathologie psychiatrique, et pour lesquels, quand une consultation avec le psychiatre de liaison ou l’infirmier des urgences ne suffit pas, le geste prioritaire consiste à leur trouver une place dans un service de psychiatrie pour une hospitalisation… en urgence.

Pourquoi de telles constatations s’imposent-elles ? Quelles en sont les raisons ? Comment faire autrement ?

Avant de tenter de répondre à ces questions, qu’est-ce que la chronicité en psychiatrie ?

Les grandes pathologies de la psychiatrie sont chroniques. Elles présentent des manifestations aiguës, comme toutes les autres pathologies mais leur traitement ne suffit pas, tant s’en faut, à traiter la maladie chronique qui les sous-tend. L’autisme, la schizophrénie, les maladies bipolaires, sont autant de pathologies qui modifient en profondeur la personne et ne peuvent être envisagées sur le modèle du diabète ou de la spondylarthrite ankylosante. En effet, dans ces pathologies organiques, la personne du malade subit l’impact des maladies en question mais cela ne modifie pas en profondeur la personne, même si ces maladies peuvent avoir de lourdes conséquences socioprofessionnelles et individuelles. En ce qui concerne les pathologies psychiatriques, nous savons tous que l’existence même de ces sujets en est profondément altérée, et que des interventions portant sur les moments de crises ne suffisent pas à traiter l’ensemble de la pathologie considérée. Bien sûr, nous avons tous l’expérience de patients suffisamment stabilisés qui peuvent à nouveau voler de leurs propres ailes, avec juste « ce qui suffit » d’aide par les professionnels. Les soignants ont appris depuis longtemps à ne pas « suraliéner » les patients stabilisés par des interventions intempestives et ces risques demeurent très faibles dans nos métiers. Au contraire, ne pas prendre en compte la chronicité de la maladie mentale risque de conduire à l’abandon et à la sédimentation de ces patients dans des asiles périphériques.

Aussi, considérer que le psychiatre et son équipe ne doivent plus intervenir qu’en période de crise aiguë, est un pas dangereux à franchir. Pourtant, aujourd’hui, c’est ce chemin qui s’ouvre devant les patients psychiatriques chroniques. Parce qu’ils ne sont plus suivis de façon suffisamment rapprochée par les équipes de psychiatrie de secteur qui sont totalement saturées par le nombre des demandes ou par les psychiatres libéraux qui subissent les mêmes contraintes et, de plus, ne peuvent à eux seuls assurer les suivis en question. En effet, une des particularités de ces patients chroniques est d’avoir besoin d’une « équipe soignante à géométrie variable » pour les suivre de manière adaptée en fonction de leur état psychique. Auparavant, les patients psychiatriques étaient suivis par leur équipe de secteur à l’époque où cette pratique était encore à l’ordre du jour et avait les moyens de ses ambitions. Depuis plusieurs décennies maintenant, la désaffection qui la concerne a abouti à la diminution des personnels qui la faisaient vivre puis survivre. Or, en psychiatrie, ce sont essentiellement les professionnels qui constituent la part la plus importante du budget du personnel sanitaire. Désormais, les équipes de secteur sont exsangues, et nombre d’entre elles ont dû fermer des lits hospitaliers, des hôpitaux de jour dans les quartiers souvent difficiles, des Centres Médico-Psychologiques, et ainsi abandonner les patients les plus graves, ceux qui faisaient l’objet d’une attention particulière et d’un soin soutenu de la part de leurs soignants de secteur grâce à tous ces outils indispensables au suivi des patients chroniques. Je ne connais pas d’équipes de secteur qui aient laissé tomber ces patients de gaîté de cœur, mais beaucoup y ont été obligés par des contraintes administratives et financières décidées loin de toute réalité soignante.

Il n’est pas besoin de posséder une longue expérience en psychiatrie pour savoir qu’un tel patient traverse des moments d’angoisses archaïques à de nombreuses reprises, et que lors de ces crises, la possibilité d’avoir recours à l’infirmière qu’il connait, au psychiatre de secteur qu’il peut facilement consulter, est la solution la plus efficace. Mais lorsque ces recours ne sont plus possibles, ni même envisageables, puisque désormais les listes d’attente du service public de psychiatrie et de pédopsychiatrie s’allongent inexorablement, en raison des nombreux postes de praticiens hospitaliers et d’infirmiers vacants, alors la situation se dégrade très vite, et dans la plupart des cas, les voisins, l’assistante sociale de la mairie, le médecin généraliste, les pompiers, inquiets de la décompensation du patient, l’adressent aux urgences avant qu’un drame se produise. Là, on lui cherche une place en hospitalisation, souvent sans en trouver tout de suite, et le patient s’angoisse, s’agite, devient agressif, et son séjour aux urgences pose plus de problèmes qu’il n’en résout. Non seulement le service des urgences n’a pas les moyens de régler la crise, mais souvent il en déclenche une nouvelle sans avoir de solutions humaines à portée de main. Là encore, les soignants des urgences ne sont pas en cause dans ce cercle vicieux, ils en sont plutôt les victimes collatérales, car les services d’urgences ne sont pas toujours en phase avec les problématiques psychiatriques pour lesquelles ils n’ont pas été créés.

Alors comment faire autrement ?

Pour mieux accompagner les patients chroniques, il faut avoir vécu à leurs côtés, les avoir côtoyés dans la vie quotidienne, avoir traversé avec eux leurs angoisses archaïques. Il faut également avoir accepté qu’ils comptent sur nous, sur notre fonction phorique, certes discontinue, mais assurée en cas de besoin. Il est intéressant de s’engager à long terme avec eux, pour une aventure humaine qui peut durer des années, sans a priori sur la période au cours de laquelle ils auront besoin de nous. Il faut veiller avec eux à leurs prises médicamenteuses, à leurs examens complémentaires, mais aussi à la qualité de leur vie quotidienne, à leurs relations avec les autres, avec leurs familles, avec leur médecin, avec leur employeur quand ils en ont un, avec leurs voisins. Il peut être intéressant d’organiser des activités culturelles dans lesquelles ils sont accueillis malgré leurs bizarreries, des sorties sportives et de loisirs où ils peuvent éventuellement déployer leurs souhaits particuliers, et souvent les aider à sortir de leur apragmatisme.

Les soignants des urgences peuvent-ils partager ces expériences singulières ?

Sauf s’ils ont eu la chance de travailler dans un service de psychiatrie sectorisée auparavant, la plupart d’entre eux ne savent même pas que ces expériences existent et ont existé. Le patient chronique n’est connu de la plupart des urgentistes que lors des périodes de crises, celles qui nécessitent précisément le recours à leurs services. De plus, ils reçoivent l’enseignement de psychiatres qui n’ont pas assez partagé ce que la chronicité fait vivre aux patients dans leur vie quotidienne, concentrés qu’ils sont sur les neurosciences et la génétique, certes nécessaire aux problématiques de recherche, mais tout à fait insuffisants pour les prises en charge. Et la violence de quelques rares patients vient dramatiser encore le tableau de ce qu’ils montrent dans leurs moments d’angoisse, faisant de tous les patients chroniques des malades potentiellement dangereux, alors que la majorité d’entre eux est inoffensive, et que beaucoup sont victimes des violences d’autrui.

Que faire ?

Une doctrine cohérente, celle de la psychiatrie de secteur, avait résolu ces problèmes en instaurant une pratique centrée sur l’accueil de tous les patients présentant une souffrance psychique, en leur proposant des solutions de soins en fonction de la gravité de leur pathologie. Certains avaient besoin d’un suivi ambulatoire quand d’autres avaient besoin d’une hospitalisation pendant plusieurs mois. Mais le suivi de tous les patients, quelque soient leurs psychopathologies, était assuré par des soignants qui les connaissaient depuis le début de leurs demandes de soins, et ce, tout le temps nécessaire. Quand la psychiatrie de secteur était opérationnelle à la grande satisfaction des patients eux-mêmes, pendant trop peu de temps il faut bien l’avouer, les urgences étaient devenues rares, et les relais dans la cité avaient pris l’habitude d’adresser ces problématiques au psychiatre du CMP qui dès lors prenait en charge les patients adressés. Il y avait très peu de patients aux urgences, puisqu’un autre système avait été mis en place, qui répondait de façon beaucoup plus pertinente aux problématiques en question. Les soignants formés en psychiatrie accueillaient dans leurs psychés tous les éléments étranges, bizarres, impénétrables, que les citoyens ordinaires n’étaient pas en mesure de recevoir. Et ces soignants disposaient de groupes de travail et d’une formation continue digne de ce nom pour discuter de ces éléments reçus des patients chroniques, les comprendre et les transformer, de façon à prendre la juste distance avec ces patients très singuliers.

Syndrome de la porte tournante ?

Aujourd’hui, les soignants des urgences ont des séances de « débriefing », dispositif inventé par les psychiatres militaires pour répondre aux catastrophes guerrières, pour diminuer le niveau de stress qu’ils endurent dans leur métier très complexe. Mais ces séances n’ont pas grand-chose à voir avec les groupes de soignants psychiatriques qui, dans la durée, travaillent sur les formes très spéciales de transfert auxquelles ils sont soumis de la part des patients chroniques.

A continuer de considérer, comme le fait ostensiblement cette néopsychiatrie, que les maladies mentales sont des maladies comme les autres, on passe à côté des dispositions avec lesquelles leur accueil pourrait être radicalement amélioré. Bien sûr que les soignants doivent les considérer comme des citoyens malades avec les mêmes droits que les autres, mais qui présentent des spécificités dont il faut absolument tenir compte pour mieux les aider. Sinon, le syndrome de la porte tournante risque de s’aggraver au détriment de la qualité de l’accueil du patient chronique et surtout au risque de ne plus pouvoir le soigner en confiance, ce dont, in fine, il a le plus besoin pour aller mieux.

Méditation sur le temps des protocoles

Humble méditation (de pleine conscience) sur le temps des protocoles

Jean-François Rey, philosophe, Pierre Delion, psychiste.

A la manière dont les premiers philosophes de l’Ecole de Francfort, T.W. Adorno et Max Horkheimer, parlaient de notre monde comme d’un « monde administré », on pourrait commencer à observer comment, dans les grandes institutions où se construisait jusqu’à présent le sujet humain (école, université, clinique, bureaux, ateliers), est en train de naître ce qu’on pourrait appeler un «psychisme administré». L’administration du psychisme se donne pour but d’expulser le psychisme du corpus des sciences de l’homme. Par deux procédés confondants de simplicité :

Toute souffrance psychique doit être évaluée à l’aune d’un critère simple : adaptation ou désadaptation.

Toute souffrance psychique peut être traitée à partir du moment où on élimine précisément le psychisme lui-même.

Pour aboutir à un tel résultat, il faut commencer par exclure de la formation des ‘’psys’’ (psychiatres, psychologues cliniciens, psychothérapeutes) toute référence à la réalité psychique. Il faut enfin étayer cette exclusion sur un argument de ‘’scientificité’’ en orientant les recherches, en recrutant des enseignants-chercheurs prêts à cette opération.

Par exemple, la nomination des professeurs d’université se fait désormais en référence exclusive au nombre de points SIGAPS (Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques) obtenu par le postulant dans sa spécialité. Mais pour y parvenir, encore faut-il publier en langue anglaise dans des revues à fort « impact factor ». Or ces revues internationales ne publient pratiquement que des résultats de recherches de fort niveau de preuve, c’est-à-dire, des études randomisées. Si ces exigences semblent acceptables en ce qui concerne les enseignements scientifiques tels que les mathématiques, la physique, la chimie, puisque le cœur de leur métier porte précisément sur ce qui est démontrable par les méthodes scientifiques sur lesquelles les chercheurs sont en accord, il n’en va pas de même pour les sciences humaines. Leurs méthodologies de recherches, leurs critères de validité, leurs logiques de démonstration sont sensiblement différentes. Non qu’elles soient moins sérieuses, mais leur objet tourne autour de l’humain, et ce qui vaut pour les objets scientifiques expérimentaux ne peut être exporté sans de grandes précautions pour des sujets humains. Mais l’idéologie scientifique actuelle n’admet pas les précautions à prendre avec les sciences humaines et impose ses diktats sans accepter d’aménagements. Si bien que dans les spécialités médicales telles que la psychiatrie, la pédopsychiatrie, l’addictologie et d’autres, ne sont désormais nommés que les candidats ayant publié des recherches EBM à la suite de travaux en laboratoires essentiellement. Les candidats qui ont misé sur la formation à la psychothérapie, sur la clinique, sur l’histoire de leur spécialité, et sur les aspects anthropologiques de la psychiatrie, n’étant pas publiés dans ces fameuses revues internationales, ne sont plus jamais nommés professeurs dans ces matières. Exit les formations au « psychisme » et à ses avatars. Les gènes et les molécules sont la clé promise pour résoudre ces problèmes neuroscientifiques. De plus, en temps de pandémie, nos décideurs politiques sont passés maîtres dans l’art de nous convaincre du souci qu’ils ont de la santé mentale des français, et à les écouter, ils sont mobilisés pour enfin redonner à ces disciplines toute l’importance qu’elles auraient dû avoir depuis bien longtemps. Sauf que, dans le même mouvement, le service public de psychiatrie continue d’être vendu à la découpe au privé à but lucratif, comme si toutes les maladies graves pouvaient être prises en charge en libéral.

Cela a des conséquences institutionnelles considérables dont souffrent les patients comme les soignants. Les philosophes de l’Ecole de Francfort, et avec eux Walter Benjamin, caractérisaient notre monde (le leur était menacé de l’intérieur par l’irruption des totalitarismes) comme celui du « dépérissement de l’expérience » : comportements massifiés, rapports pédagogiques et professionnels passant de l’éducation, ou de l’apprentissage, au dressage. Au dépérissement de l’expérience correspond la montée en puissance des ‘’protocoles’’. Peu importe la personne que vous avez en face de vous, l’essentiel est de faire entrer vos observations et vos évaluations dans un protocole a priori, le même pour tous. On se croirait revenu à la philosophie morale de Kant telle qu’on l’enseignait, jadis, en terminale : une action morale n’est pas vraiment morale si elle est conduite ‘’conformément au devoir’’. Pour ceux que le mot de ‘’devoir’’ rebute, on lui a substitué la notion (neutre ?) de ‘’norme’’. Un protocole ne dit pas que vous semblez aller mieux, que, si vous hésitez encore à vous mobiliser pour un projet, vous aurez besoin de parler, d’échanger, de rencontrer. Un protocole dit que tout a été fait conformément à une norme que tout le monde est censé partager. S’est-on seulement préoccupé que c’est bien le cas ?

En réalité, il existe deux modalités de philosophies de travail qui devraient rester complémentaires, les méthodes basées sur l’a priori et celles basées sur l’a postériori. La première, celle des protocoles, prévoit ce qu’il convient de faire pour parvenir à tels résultats. C’est le cas des enseignants du primaire qui disposent de modalités pédagogiques pour apprendre à leurs élèves les principaux fondements du « lire écrire compter ». Et pour un élève lambda, cela marche habituellement sans trop de difficultés. Mais tous les instituteurs savent que des élèves ne fonctionnent pas comme les profils gaussiens pourraient le laisser penser. Dans ces cas intéressants, l’instituteur doit se demander a postériori pourquoi cet élève n’a pas suivi les règles pédagogiques classiques. Et le lendemain, une fois l’énigme résolue, il pourra lui proposer une méthodologie spécifique. Que s’est-il passé dans ce temps de résolution de l’énigme ? L’instituteur a réfléchi à l’expérience traversée et en a tiré des enseignements pour modifier sa méthode originelle. Le pathei mathos des Grecs, l’enseignement par l’épreuve, repose sur ce travail a postériori. Dans l’ensemble des sciences humaines, il est facile de comprendre que ce deuxième type de démarche est nécessaire autant sinon plus que le premier. Mais « la science » en a décidé autrement, et les « agents de l’Etat » doivent suivre les protocoles.

Alors qu’elle avait puissamment contribué à la réflexion sur le travail a postériori, notamment avec les avancées de Balint, on fait, dans le même temps, à la psychanalyse un procès en non scientificité. Ce qui n’est pas nouveau, mais se retrouve aujourd’hui au centre de stratégies qui visent, de la santé publique à l’Education nationale, à expulser la réalité psychique et l’hypothèse de l’inconscient. Parvenir à la ‘’pleine conscience’’ serait devenu une opération salutaire, et objet d’une méditation à la mode. En 1890, dans un de ses premiers articles publiés, Freud parlait du « traitement psychique » : « un traitement prenant origine dans l’âme (…) à l’aide de moyens qui agissent d’abord et immédiatement sur l’âme de l’homme. » Un peu plus loin, parlant de ses confrères médecins, il précise : « Ils semblaient craindre d’accorder à la vie de l’âme une certaine autonomie, comme s’ils eussent dû, ce faisant, quitter le terrain de la science. » Ces moyens humains, Freud, en 1890, en connait un qu’il commence à expérimenter, c’est la parole. La parole n’est pas un médium, ou pire, un outil. Elle est un moyen psychique, en tant qu’elle est adressée et incarnée. La parole en psychothérapie ou en analyse n’est ni oraculaire ni instrumentale. Elle présuppose un transfert, dont Lacan a bien montré qu’il n’est une situation intersubjective comme une autre. Toute personne professionnelle en position d’écoute sait que le transfert est essentiel à la poursuite de la cure ou des entretiens. Il n’est pas ce que l’imagerie retient : le vertige et le trouble amoureux de l’un (e) pour l’autre. On peut prescrire des thérapies qui font l’économie de l’inconscient, du psychisme et du transfert. C’est-à-dire des thérapies bâties sur un concept à peu près aussi réel qu’un « couteau sans lame auquel il manque le manche. »

La psychanalyse et ces trois notions (le psychisme, l’inconscient et le transfert) ne sont ni une simple doctrine scientifique, ni une pure instrumentalité. Si on en conteste la scientificité, c’est pour lui opposer un autre modèle qui fonctionnerait sans le psychisme et l’inconscient et passerait outre le transfert, inutile dès lors qu’on brise le cadre même de son apparition.

Mais on aurait tort de croire que, ce faisant, on s’en prend à la seule psychanalyse (freudienne, lacanienne ou autre). Le problème aujourd’hui est autrement plus grave.

Politiquement, il correspond à un projet de normalisation des soins. L’arrêté du 10 mars 2021 fait injonction aux psychologues d’appliquer des thérapies ‘’consensuelles’’, c’est-à-dire des thérapies ‘’recommandée’’ par la Haute Autorité de Santé, autrement dit rien qui relève de la psychanalyse et de la psychothérapie institutionnelle.

Institutionnellement, on annonce la création d’un Ordre des Psychologues. Or il ne s’agit pas d’une institution, au sens où l’instituant ferait irruption pour relancer une dynamique que l’institué aurait mise en sommeil ou en routine. Il s’agit, bien au contraire, d’une extension administrative de l’organisation. On vise à mettre tout le monde à la même toise : le modèle médical généraliste. Si les séances de psychothérapie sont prescrites par un médecin, on en vient à aligner les ‘’psys’’ sur les autres ‘’professionnels de santé’’, comme les kinésithérapeutes ou les orthophonistes. N’accablons pas les médecins généralistes, qui, sauf exception, ne connaissent pas grand-chose à la psychopathologie. Insurgeons-nous plutôt contre l’homogénéisation des pratiques de soin. L’homogène est un élément essentiel de l’administration entropique du psychisme.

Epistémologiquement enfin, le modèle naturaliste qui est mis en avant n’est pratiquement pas (ou pas encore) critiqué pour ce qu’il est. Un contemporain de Freud, le philosophe Husserl, venu des mathématiques, a voulu fonder une discipline philosophique qui résiste aux idées ‘’naturalistes’’ ou ‘’historicistes’ du début du siècle dernier. Les sciences humaines (psychologie, sociologie, histoire) sont alors au début de leur expansion. Parmi les prémisses que Husserl pose en 1911, on trouve ceci : « le domaine psychique est d’abord de l’ordre de ‘’l’expérience vécue’’, de l’expérience vécue aperçue dans la réflexion. » (E. Husserl, La philosophie comme science rigoureuse, traduction française de Marc B.de Launay, 1989, PUF.) Un peu plus loin, Husserl ajoute que le psychisme, dans son articulation avec le corps, offre une « objectivité d’ordre indirectement naturel. » La naturalisation du psychisme repose donc sur une objectivité indirecte qui biaise inévitablement toute Evidence Based Medicine. Que peut en effet l’observation athéorique attachée aux ‘’preuves’’ (evidence) ? Elle transforme tout ce qui vit « en un agglomérat incompréhensible et sans idéal, de faits. » Husserl conclut : « tous partagent la même superstition des faits. »

Or, si les sciences humaines ont à chercher du côté de la rigueur, plus que de l’exactitude, leur mode propre de leur scientificité, l’autorité et le caractère même de ‘’science’’ s’appuie davantage sur les appareils de l’Etat que sur le libre examen. Le Ministère de l’Education Nationale abuse de son autorité en présentant les neurosciences comme LA Science à laquelle les enseignants en formation doivent faire un salut révérencieux avant de passer à la pratique pédagogique.

Autant qu’à un dépérissement de l’expérience, nous sommes confrontés à ce que l’historien du libéralisme, Elie Halévy, appelait l’ « étatisation de la pensée. ». Nous savons bien que si nous suivons cette voie, c’est la pensée qui va dépérir.

Alors, comment résister ? Les philosophes et sociologues qu’étaient Adorno et Horkheimer, ont dû fuir le nazisme pour les Etats Unis. Pour eux, il s’agissait de résister à la persécution, à la domination et à la menace de l’extermination. Ils ont dû penser à la fois le phénomène totalitaire en Europe et l’émergence ou la persistance de préjugés racistes et antisémites chez les américains ‘’ordinaires’’, population sur laquelle ils ont enquêté en vue d’élaborer un type idéal de la « personnalité autoritaire ». Nous, aujourd’hui, dans un contexte différent, nous devons résister dès maintenant avant même que la personnalité autoritaire ne soit à nouveau flattée, encouragée. Mais nous savons comme nos ainés, que nous sommes en présence d’une ‘’organisation’’ dont Walter Benjamin a montré qu’elle était la forme présente du destin (qui a fini par le broyer lui-même). Pour Benjamin, face à l’organisation, il n’y a qu’une résistance possible : celle qui vient de ceux qui sont hors du cercle du pouvoir, du côté du « petit monde médiateur, à la fois inachevé et quotidien, à la fois consolateur et nigaud. » (Cité par Miguel Abensour dans Le choix du petit, postface à T.W. Adorno, Minima moralia. Réflexions sur la vie mutilée. Payot, 2003). Walter Benjamin était l’écrivain du petit, de la moindre des choses, de l’ordinaire, un peu bancal et pas complètement terminé. S’agit-il d’une rêverie d’écrivain, d’une utopie, voire d’une uchronie, sans intérêt pour ceux qui travaillent dans l’Organisation ‘’en grand’’, l’administration du psychisme ?

Un exemple devrait suffire à ne pas se laisser intimider par l’Administration. La clinique de La Borde (fondée en 1953 par Jean Oury), qui existe toujours, au dépit de ceux qui pensent que la psychothérapie institutionnelle est un ‘’rêve du passé, a été, il y a peu, le cadre de ce que l’on pourrait appeler un choix du petit. Un choix pensé et travaillé quotidiennement et qui ne s’invente pas du jour au lendemain. Les repas y sont pris au rez –de-chaussée du ‘’château’’, d’où l’on peut voir la pelouse qui le borde et, en prolongement une forêt. Un bout de cette pelouse, toujours le même, à vingt mètres de l’entrée, était régulièrement occupé par un pensionnaire qui paraissait avoir 17 ans (il devait en avoir 40). Il s’entourait de ses « bribes et morceaux » : vieux paquets de cigarettes, poupées abimées, vieux chiffons. Il les disposait en cercle autour de lui. Un jour il ne vint pas se joindre aux autres patients, soignants et hôtes de passage, alors qu’il y avait ses habitudes. On s’en inquiète, on le presse de venir. Refus : il prétexte que s’il abandonne ses affaires, on va les lui voler. On insiste. En vain. Jusqu’au jour où germe l’idée que si ce garçon ne veut pas venir manger à l’intérieur, on pouvait très bien s’installer avec chaises, tables et repas, sur la pelouse, à proximité du cadre de ce patient. Bien sûr on pense à une révolution copernicienne et, pour notre propos, c’en est une. Mais cette référence est trop massive, trop intimidante. A cette place, aujourd’hui, l’atelier de menuiserie de La Borde a fabriqué et installé une table et des chaises en bois massif, bien fichés dans le sol. Mémorial du petit.

Voilà qui bouscule tous les protocoles que l’on peut imaginer ! Cette action fait droit et place à l’exception, au singulier. Vous imaginez si tout le monde en faisait autant !