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Où l’on voit que des bureaucrates dictatoriaux peuvent être mis en difficulté

COMMUNIQUE DE L’UNION SYNDICALE DE LA PSYCHIATRE du 21/12/ 2020 : Où l’on voit que des bureaucrates dictatoriaux peuvent être mis en difficulté

Depuis plusieurs mois, les familles des enfants pris en charge en Centre médico-psycho-pédagogique et les professionnels du champ de la psychiatrie se battent pour le retrait du cahier des charges édicté par l’ARS de Nouvelle-Aquitaine, sans concertation avec les premiers concernés. Ce cahier des charges  vise à une prise en charge exclusive des patients souffrant de troubles neuro-développementaux au sein de ces structures, faute de quoi leur financements seraient supprimés.

L’ensemble des acteurs de terrain demande à ce que les CMPP puissent conserver, et soient renforcés, dans leurs missions originelles qui consistent à accueillir et soigner de façon globale non seulement les jeunes patients souffrant de pathologies autistiques et de psychoses infantiles, mais aussi des enfants souffrant de troubles psychoaffectifs.

Grâce à la pression du député Hammouche, psychiatre, qui a défendu cette cause à l’Assemblée nationale devant le ministre de la Santé, ce dernier ainsi que la secrétaire d’Etat auprès des personnes handicapées ont reconnu le défaut de concertation, ont demandé un suivi de la mise en place de ce cahier des charges, mais n’ont pas suspendu leur mise en place. Le Conseil national de l’Ordre national des médecins a été interpellé quant au Code de déontologie médicale, dans lequel le médecin, quel que soit son lieu de travail, doit garder sa liberté de pratique et sa responsabilité de prescription.

Nous apprenons avec satisfaction mi-décembre par la FDCMPP la démission de Saïd Acef, directeur de l’autonomie de l’A.R.S en Nouvelle-Aquitaine, qui fut le promoteur de ce projet visant à transformer les CMPP en des plateformes diagnostiques réservées aux enfants cliniquement « trouble-neuro-développementaux-TND », ou « trouble de spectre autistique –TSA », exerçant un tri préjudiciable des patients.

Nous nous félicitons que, par son engagement et son action, le député Hammouche a montré la possibilité de retour à un pouvoir législatif contrebalançant un hyper pouvoir exécutif, lequel s’appuie sur des technocrates méprisant la réalité du terrain.

Nous constatons que l’union des forces vives que sont les acteurs de terrain, qu’ils soient des usagers, leur famille, et des professionnels concernés, a permis de faire valoir leurs savoirs et leurs besoins et de peser dans l’orientation de la politique de santé des CMPP.

La lutte continue car le cahier des charges des CMPP n’a pas été retiré et d’autres combats s’imposent en s’intensifiant.

Pour l’USP

Pascal Boissel, vice-président

Patrick Chemla, membre

Dominique Terres, membre du CN

Delphine Glachant, présidente

Monsieur le Président !

Monsieur le Président,

je vous fais cette lettre

que vous lirez peut-être

si vous avez le temps…[1]

De tous les côtés nous arrivent des messages de désespoir des praticiens de la relation qui s’alarment de l’absence inédite de prise en compte de leurs spécificités. Que ce soit dans l’enseignement, dans l’éducatif, dans la justice, dans les soins, dans le médico-social, dans le social, tous se désolent de voir disparaître une culture qui laissait à chaque acteur de ces champs complexes une capacité d’initiative individuelle et des possibilités d’organisation collective de nature à faciliter l’exercice  de leurs métiers difficiles.

En lieu et place de ces avancées civilisatrices considérables les nouveaux décideurs ont imposé, depuis les années 1970-80, selon un projet dicté par le capitalisme néolibéral[2], qui a conquis les politiques de droite mais aussi d’une gauche épuisée par la fréquentation assidue des lieux de pouvoir, un style d’organisation des relations humaines-le new management-, qui rompt cruellement avec les modes de travail antérieurs.

Partant du principe que tous ces praticiens de la relation ne faisaient que « pomper de l’air », « passer leur temps en réunion », « peigner la girafe » et autres vocables utilisés par ces new managers affichant un profond mépris pour des professionnels coûtant cher et ne faisant pas grand chose, il a été décidé de changer radicalement les conditions de fonctionnement des équipes en charge des relations humaines à tous les niveaux. C’est dans ce contexte de suspicion que le recours à des méthodes de management élaborées après la Première Guerre mondiale et développées dans l’Allemagne nazie[3], quelque peu expurgées aux Etats Unis après la deuxième guerre mondiale, reprises dans les années 70 et mondialisées, a été impulsé. Vendues à un prix exorbitant à nos décideurs français sur les budgets de formation continue, ces projets de restructuration des organisations de travail ont fait l’objet d’un lobbying intensif auprès de toutes les administrations publiques, associatives et privées chargées de rendre des services à nos concitoyens. Ils s’imposent désormais avec une évidence qui ne fait même plus débat, tant la logique comptable confortée par les outils numériques présente une apparence scientifique rassurante pour les décideurs politiques, permettant de justifier des « économies de personnel » considérables, et qui sont autant de bombes à retardement assurées.

Sans entrer dans les détails, les principaux résultats obtenus par cette fausse bonne solution généralisée, concernent tous les domaines dans lesquels la relation humaine est au premier plan. Dans ces cas, cette logique copiée sur celle de l’industrie, est inadéquate aux objectifs poursuivis, car contrairement à son modèle,  les humains ne peuvent se réduire à des « produits » interchangeables « traités par » des professionnels interchangeables. Cela conduit même souvent à une généralisation imbécile de principes qui peuvent être pertinents dans le champ industriel (il faudrait y regarder de près), mais qui, à l’évidence pour les acteurs concernés, se montrent ineptes dans le champ de l’humain.

Il est aisé de comprendre que le patient qui présente une maladie chronique, rencontrant à chaque visite médicale un soignant différent sous le prétexte que la planification a été « rationnalisée », y perdra en humanité. L’interchangeabilité des professionnels de la relation est incompatible avec l’exercice de ces professions. Il peut arriver que, pour des raisons exceptionnelles, par exemple en temps de pandémie, ces rythmes habituels ne puissent être respectés. Mais ce n’est pas un prétexte pour décréter que tout soignant peut donc à tout moment être changé d’affectation.

D’ailleurs, il serait intéressant d’assister aux réactions de nos décideurs, si, du jour au lendemain, leurs collaborateurs devaient souscrire à une telle organisation new manageriale. Ils seraient immédiatement incapables d’exercer leurs charges, du simple fait de la rupture de continuité nécessaire à une bonne intelligence collective de leur mission. Pourquoi ces décideurs pourraient-ils bénéficier de la préservation de tels avantages alors que les professionnels dont la continuité relationnelle est l’essence même de leur métier ne le pourraient pas ?

Mais plus avant, cette organisation a beaucoup d’autres inconvénients majeurs.

En découpant ainsi le travail dans les équipes et entre les partenaires obligés de problématiques complexes, elle laisse à penser que le cœur du travail  est de se concentrer sur ce qui se passe dans le présent, pour honorer une culture du résultat.  L’anticipation de tout projet devient difficile à cause de la rupture de continuité qu’implique l’interchangeabilité des collaborateurs. Petit  à petit, le travail présent devient le seul digne d’intérêt et les conséquences en découlent aussitôt avec leurs lots de gabegies et de non sens à grande échelle. Les « zéros sans solutions » sont en réalité de « très nombreux sans solutions adéquates ». Or le temps pour penser est non négociable.

Ces méthodes de management délétères sont utilisées par des technocrates de la santé à tous les niveaux, avec, malheureusement,  le soutien explicite de nombre de psychiatres et l’acceptation silencieuse de la plupart. Et pourtant ce qui est détruit ainsi était utile et efficace.

Prenons l’exemple d’un pédopsychiatre de secteur qui recevait un enfant avec ses parents. Outre l’accueil humain indispensable pour toute souffrance psychique, il était amené à proposer un diagnostic, à envisager des soins lorsque l’indication le nécessitait et à suivre l’évolution de la prise en charge pour en évaluer les bienfaits. Pour ce faire, appartenant à une équipe de secteur composée de psychologues, psychomotriciens, orthophonistes, infirmiers, pédiatre, éducateurs, pédagogues, secrétaires et autres professions indispensables, il réfléchissait avec eux à la meilleure approche pour cet enfant. Des soins pouvaient commencer avec des soignants dont il était assuré qu’ils allaient pouvoir le suivre dans la continuité, tout le temps nécessaire. Désormais, il est requis pour réaliser des bilans et adresser l’enfant à d’autres personnes qui devront prendre en charge l’enfant en question. Il n’y a plus de pilote dans l’avion, et le morcellement des pratiques est inévitable, l’enfant et sa famille se trouvant ballotés entre des partenaires qui ne se rencontrent pas.

Cet exemple simplifié est transposable dans tous les domaines de la relation, et les témoignages dont je parlais au début de cette lettre convergent pour dénoncer les effets de cette logique sur la qualité des « prestations ».

Mais au-delà des ravages de cette nouvelle organisation de travail qui nous est imposée de façon brutale par les décideurs, la cause première de cette perversion du système vient du fait que les new managers ne connaissent pas les métiers de l’intérieur. Accepterait-on l’idée qu’un lycée soit dirigé par un administratif qui n’a aucune formation d’enseignant ? Accepterait-on qu’un ingénieur diéséliste soit capitaine d’un navire à moteur sous le prétexte qu’il connaît la mécanique ? Accepterait-on qu’un chef d’orchestre dirige sa formation selon les règles du new management ? Tous ces exemples montrent à l’envi que les systèmes organisationnels des humains ne sont pas non plus, à l’instar des professionnels, des systèmes interchangeables. Dans beaucoup de cas, ils s ‘apparentent plus à un artisanat[4] qu’à une industrie.

Ne plus pouvoir s’auto-organiser dans son travail avec ses collègues pour tenir le plus grand compte des missions à remplir en « connaissance de cause », revient à se laisser déposséder de son rôle d’acteur intelligent des relations intersubjectives professionnelles.

En renforçant les hiérarchies statutaires, les new managers stérilisent les capacités d’initiatives et de créativité des métiers de la relation, et aboutissent in fine au contraire de ce qu’ils prétendent instaurer.

Et nous savons par expérience que cette dépossession équivaut à une perte de sens dans la trajectoire de chaque praticien, quelque soit son métier, avec son lot de désintérêt, de dépression et finalement avec un risque accru de burn out.

Non, monsieur le Président, vous ne pouvez laisser se répandre cette pandémie du new management sur l’ensemble des personnes concernées par ces professions de la relation humaine sans courir le risque de perdre en efficacité symbolique ce que vous penseriez pouvoir gagner en postes supprimés et en mise au pas de ces nouveaux ilotes de la démocratie contemporaine.

Pierre Delion

Décembre 2020

[1] Vian, B., Le déserteur, Poèmes, 1954.

[2] Juven, PA., Pierru, F., Vincent, F., La casse du siècle, Raisons d’agir, 2019.

[3] Chapoutot, J., Libres d’obéir : le Management du nazisme à aujourd’hui, Gallimard, 2020.

[4] Venet, E., Pour une psychiatrie artisanale, Verdier, 2020.

La fabrication du consentement en Santé mentale

Nous publions la « lettre ouverte » du Docteur Olivier Labergère, chef de pôle de psychiatrie adulte à l’hôpital de Gonesse, adressée par mail le 20 novembre à l’ensemble des participants à l’élaboration du Projet Territorial de Santé Mentale du Val d’Oise.

Cette vaste démarche de concertation associant l’ARS, les professionnels du soin, du social et du médico-social, les usagers et leurs familles, les élus et bien d’autres acteurs du territoire, a débuté en 2018 pour aboutir aux conclusions rendues par le Cabinet de conseil Acsantis le 13 novembre 2020, sous la forme de « fiches actions ».

Olivier Labergère qui avait participé au groupe de travail consacré à « L’accès aux soins psychiques » a tenu à manifester sa vive déception en les découvrant…

N.B. : A l’occasion de sa publication l’auteur a ajouté quelques développements mineurs et références bibliographiques à sa lettre du 20 novembre 2020.

(Page du document diffusé par l’ARS pour préciser le cadre légal du PTSM)

Financer l’abandon, définancer le soin

Loriane Bellahsen, psychiatre, décrypte dans ce texte la réforme en cours du financement de la psychiatrie et ses effets dévastateurs sur les soins. Applicable dès janvier 2021, elle est largement dénoncée. Un coup d’arrêt doit y être porté.

(Ce texte a été publié sur le blog https://www.reformepsychiatrie.org où l’on peut trouver d’autres articles critiques de la réforme afin de promouvoir « une psychiatrie vivante et relationnelle »).

La réforme du financement de la psychiatrie, prévue à partir du 1er janvier 2021, dénoncée par de nombreux professionnels1, équipes2, médecins3, dont une soixantaine de chefs de service4, par de nombreuses familles de patients5, par les directions générales de certains hôpitaux, par des parlementaires6, est étonnamment soutenue au sommet de la pyramide hiérarchique par deux présidents des Fédérations des hôpitaux, par les trois psychiatres présidents des Conférences des présidents de CME, par le président de l’association des directeurs d’hôpitaux, par deux présidents de conférences des directeurs généraux d’hôpitaux7.

De quoi s’agit-il ?

Il s’agit d’abandonner le mode de financement actuel, par « dotation annuelle de financement » – dite aussi « enveloppe globale » – qui consiste à allouer une somme d’argent chaque année à la psychiatrie. Ce mode de financement a l’intérêt d’être inconditionnel, pérenne et sécure. En revanche, la hauteur de la somme allouée suscite depuis longtemps d’âpres critiques de la part des professionnels, patients, familles, directeurs d’hôpitaux, parlementaires car cette « enveloppe » est en réalité insuffisante pour soigner efficacement et dignement tous les patients. Il s’agit notamment de ceux qui nécessitent des soins intensifs, pluridisciplinaires, réguliers ou continus, au long cours. Le sous-financement de la pédopsychiatrie et de la psychiatrie, « grandes oubliées » ou « parentes pauvres » de la médecine, a été décrit à de nombreuses reprises ainsi que ses effets délétères d’abandon d’un très grand nombre d’enfants, adolescents et d’adultes, par défaut de soin8.

Une augmentation de la dotation annuelle de financement est donc, logiquement, attendue par les professionnels et les patients. La réponse du gouvernement n’est pourtant pas celle-là.

La réponse du gouvernement, via l’article 34 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 20209 votée en octobre 2019, alors qu’Olivier Véran n’était pas encore ministre de la santé, mais bel et bien rapporteur de cette loi, est une modification du mode de financement.

Cette modification du mode de financement prévoit, d’une part, de l’insécuriser et, d’autre part, de répartir autrement l’argent sans l’augmenter. On dit de cette réforme qu’elle s’effectue « à enveloppe fermée ». Si certains services, certaines unités, certains pôles gagneront, d’autres perdront, nécessairement10.

Mais comment déterminer ceux qui méritent de gagner et ceux qui méritent de perdre ?

En se basant sur un modèle, celui de la « Santé Mentale »11. Ceux qui correspondront à ce modèle seront favorisés, ceux qui n’y correspondront pas seront défavorisés.

L’instauration de ce modèle se légitime de la « Mission flash » de l’ex-députée LREM et psychiatre Martine Wonner12 et, depuis bien plus longtemps, des propositions de la Fondation « FondaMental » liée à l’institut Montaigne13. Le modèle de la « Santé mentale » rompt avec une approche centrée sur un enfant, un adolescent ou un adulte qui présente les signes d’une souffrance psychique à mettre en perspective avec le développement de son corps ainsi qu’avec son histoire personnelle, familiale et collective.

Elle prône une approche plus économique en prenant en considération que « la mauvaise santé mentale » coûte cher aux entreprises françaises et européennes (à cause des arrêts de travail longue durée, par exemple), qu’il s’agit d’un « fardeau économique » et qu’il s’agit donc de se situer non plus du point de vue de la personne en souffrance mais du point de vue de la société qui doit réduire à son minimum ce fardeau économique pour que le pays demeure compétitif économiquement.

Dans ce modèle, la psychiatre et la pédopsychiatrie ont un autre rôle à tenir. Il ne s’agit plus à proprement parler de « soigner », il s’agit de repérer le plus tôt possible les éléments de la société susceptibles de poser un problème de mauvaise santé mentale, d’apposer sur eux un diagnostic considéré comme définitif, d’évaluer leurs capacités et leurs déficits, de prescrire des médicaments ou des thérapies de choc, de les « orienter » vers des filières de prestataires de service dans le secteur privé où se crée au passage un marché : de rééducation, d’accompagnement, d’aide à la personne, de coaching, etc.

Il s’agit aussi du modèle « de l’Europe du Nord » (Suède notamment) dans lequel on ne finance plus des institutions mais on verse des allocations aux familles pour payer des prestataires de service privés. Bien évidemment, cela coûte moins cher à l’Etat14.

Le problème de ce modèle est qu’il repose entièrement sur une occultation massive, obstinée et parfois violente : l’occultation du fait que certains enfants, adolescents et adultes sont réellement en souffrance et ont réellement besoin d’être soignés et accompagnés au sein d’institutions qui prodiguent des soins pluridisciplinaires, continus ou réguliers, au long cours, et qu’ils ne peuvent aller mieux autrement.

Bien entendu, quand ce type de soin fonctionne, c’est que ces institutions sont accueillantes et chaleureuses, que les professionnels qui y travaillent sont mus par un intérêt sincère envers les patients qui sont considérés comme des interlocuteurs valables (y compris quand ils n’ont pas de langage verbal), que la bientraitance – la vraie, pas celle qu’on affiche en « charte » sur les murs de certains services hospitaliers – fonde le travail.

Ce n’est pas qu’un idéal, ces institutions existent ; et si, vraiment, l’on doit choisir parce qu’il est impossible d’augmenter la somme d’argent attribuée à la psychiatrie dans sa globalité, ne sont-ce pas celles-là qu’il faudrait favoriser financièrement ?

Non, ce n’est pas le choix de nos derniers gouvernements successifs. L’option prise est plutôt de se faire le relais – directement dans les discours de femmes et d’hommes politiques, indirectement à longueur d’émissions de service public – des discours calomnieux sur les institutions pédopsychiatriques et psychiatriques dans leur ensemble, et de prôner un discours d’illusion selon lequel tout enfant, tout adolescent et tout adulte pourrait, dans la période actuelle, trouver sa place harmonieusement à l’école ordinaire et dans le travail ordinaire, à condition que tout le monde soit plus tolérant et qu’il y ait des dispositifs compensatoires. Mais le monde ordinaire et le monde protégé sont-ils obligés d’être présentés comme opposés ? Doit-on vraiment rendre impossible la circulation de l’un à l’autre ? Et puis concrètement, dans la réalité, les moyens sont-ils mis en œuvre réellement dans l’école ordinaire et dans le travail ordinaire pour que ce vœu pieux devienne réalité ? Il est permis d’en douter face aux problématiques majeures que doivent affronter ces deux institutions : le phénomène massif des élèves « décrocheurs » pour l’Education Nationale, la souffrance au travail.

Peu importe ces considérations gênantes, le modèle de la Santé mentale impose une réduction à peau de chagrin des institutions pédopsychiatriques et psychiatriques : il s’agit pour les services adultes, d’hospitaliser le moins longtemps possible avec le moins de moyens possible15 et de favoriser les « centres experts »16 dont l’approche est exclusivement neuroscientifique17 ; pour les services enfants et adolescents, d’encourager une mutation en pôles de diagnostic et d’évaluation des compétences et déficits18. Tout cela justifié par des discours managériaux ad hoc19.

Cette fois-ci, le modèle est introduit par le mode de financement. On nous présente donc un financement « par compartiments ».

L’« enveloppe globale » n’est non seulement plus garantie, mais elle est de surcroît découpée en sept ou huit compartiments, contenant chacun des critères à réévaluer chaque année.

Le compartiment le plus important (actuellement 75 à 80 % du futur financement) est appelé « populationnel ». Il s’agit d’évaluer pour chaque territoire l’intensité de l’« offre » médico-sociale et celle libérale. Par exemple, l’ïle-de-France est considérée comme bien dotée en établissements médico-sociaux et en médecins généralistes, pédopsychiatres et psychiatres libéraux. Pourtant, en tant que psychiatre cheffe de service d’un hôpital de jour pour adolescents et jeunes adultes autistes à Paris, je suis souvent confrontée à l’absence d’établissements, de dispositifs et de praticiens libéraux pour les jeunes adultes ayant atteint la limite d’âge théorique de 24 ans. Par ailleurs, en tant que psychiatre installée en libéral une journée par semaine en Seine-Saint-Denis, je suis confrontée à l’absence pure et simple de pédopsychiatre libéraux dans certaines villes. J’observe également l’absence de certains dispositifs, tels les ULIS-TED (classes spécialisées pour les enfants et adolescents autistes, en école ordinaire).

Si l’Île-de-France est bien dotée, alors dans quel état sont les autres régions ?

D’autres critères sont pris en compte, tel que le nombre de « mineurs » – on ne parle plus d’« enfants », terme trop sentimental ? Ironique quand on connaît l’historique du travail des enfants en France, dans les mines de charbon notamment – et tel que le degré de précarité de la population de cette région. L’idée de fond est que la psychiatrie doit intervenir de la façon la plus courte possible dans la vie d’une personne : « pôles d’excellence », « centres experts », hospitalisations d’urgence… Ont vocation à demeurer des interventions courtes et ponctuelles.

Il s’agit, dès que possible, que la personne soit « orientée ». Elle peut l’être vers le médico-social – secteur également en crise car paupérisé20 – : Foyers de vie, centre d’accueil de jour… Si vraiment elle a besoin d’un établissement spécialisé. Autrement, elle doit l’être vers le libéral : cabinets privés de diagnostic, de formation, d’aide à la personne, ou praticiens libéraux divers, car l’on estime que tout peut s’orchestrer à partir du domicile avec souvent les parents devenus « aidants parentaux » comme chefs d’orchestre.

Le financement du compartiment géo-populationnel sera donc bas pour les régions considérées comme bien dotées en offre médico-sociale et libérale, plus élevé dans les régions considérées comme moins dotées. C’est cet élément dit de justice sociale qui permet à certaines personnes qui promeuvent cette loi de se présenter comme redresseuses de tort voire carrément héroïnes de concepts aussi beaux que l’« inclusion », le « rétablissement » et le « virage ambulatoire » : à les écouter, grâce à cette réforme de financement, les derniers seront les premiers à la Table du Seigneur et la société avancera à grands pas vers un monde où l’usager-consommateur choisira librement ce qui lui convient le mieux. Le problème est, qu’en la matière, le Seigneur n’a pas qu’une Table mais au moins trois : les établissements psychiatriques, les cabinets privés et le secteur médico-social, et qu’il aurait fallu mieux financer et rééquilibrer les trois plutôt que de faire croire que l’on peut passer de l’une à l’autre sans difficulté.

Le deuxième compartiment (environ 15% du financement actuellement) se nomme « DFA », Dotation File Active, ou encore « dotation activité ». La file active est le nombre total de patients reçus au moins une fois dans l’année. Le principe est très simple : plus la file active d’un établissement est élevée, plus le financement augmente. Quel type de pratiques favorise ce principe ? Eh bien les pratiques courtes et ponctuelles. D’ailleurs, dans cette dotation activité, il est prévu que les services intra-hospitaliers perdront de l’argent à partir d’une certaine durée de séjour d’un patient : c’est la « dégressivité des tarifs ».

Uniquement à partir des deux compartiments que je viens de décrire, les simulations financières menées dans différents établissements psychiatriques pour évaluer les effets de la réforme ont abouti à la constatation d’une perte financière tellement massive que certains ont d’ores et déjà dû mettre en place des gels de poste de façon prudentielle.

Examinons pourquoi cette dotation file active est tellement problématique. Prenons un hôpital de jour tel que celui dans lequel je travaille : il accueille actuellement 25 adolescents et jeunes adultes autistes âgés de 14 à 30 ans (notre agrément est de 14 à 24 ans mais l’absence de débouché à 24 ans conduit souvent les jeunes adultes à continuer plus longtemps) qui viennent du lundi au vendredi de 9 à 16H avec un modèle horaire et un calendrier quasiment calqué sur celui de l’école.

Notre file active s’élève donc à… 25 patients par an, auxquels s’ajoutent 5 autres pour lesquels nous effectuons un bilan complet dans notre centre de Diagnostic et d’Evaluation. Cette file active est dérisoire, comparativement à un centre expert de CHU (Centre Hospitalo-Universitaire) qui fait toute l’année du diagnostic en trois séances, ou comparativement à des hôpitaux de jours qui pratiquent des programmes courts de remédiation cognitive en trois semaine.

Les patients que nous accueillons ont d’ailleurs, parfois, déjà bénéficié d’un diagnostic en centre expert, voire d’une remédiation cognitive. Certain ont également effectué tout une scolarisation en ULIS ou classe ordinaire, parfois en parallèle de l’hôpital de jour, d’ailleurs. Ils ont aussi souvent bénéficié d’un suivi génétique à la recherche de cause, et d’un accompagnement par différents professionnels à domicile. Et pourtant, cela n’a pas fait disparaître leur besoin d’un accueil par le collectif de professionnels que nous formons, leur besoin d’un soin et d’un accompagnement pluridisciplinaires, réguliers, au long cours.

Alors, pour nous, hôpital de jour, comment augmenter notre file active ? Quelles sont les solutions concrètes et satisfaisantes que nous avons ?

Eh bien… Il n’y en a pas.

Nous pourrions renforcer notre Centre de Diagnostic et d’Evaluation, qui nous permet, comme indiqué plus haut, d’effectuer un bilan auprès de cinq patients extérieurs à l’hôpital de jour par an. Le problème est que le temps passé à l’analyse des données et à la rédaction des résultats, quand on veut faire les choses sérieusement, n’est alors plus consacré au suivi quotidien des patients de l’hôpital de jour. C’est un choix à effectuer, qui en vaut la peine, à condition de maintenir un bon équilibre entre ces deux pratiques : celle du bilan, et celle du suivi au long cours. Hypertrophier la pratique du bilan viendrait hypotrophier celle du soin des patients qui viennent tous les jours, dont l’intensité, la régularité et la continuité sont pourtant cruciales.

Cette solution trouve donc rapidement sa limite.

Nous pourrions décider tout simplement d’augmenter le nombre de patients que nous recevons, à nombre de professionnels égal. Cela revient à « diminuer le taux d’encadrement », c’est-dire le nombre de patients par professionnels. Actuellement, à titre indicatif, nous avons 5,9 éducateurs (car une éducatrice travaille à 90 %) pour 25 patients.

Mais pour que cela soit possible, il faut que nous accueillions le moins possible de patients qui nécessitent un accompagnement plus intensif. En effet, parmi les personnes autistes, certaines, du fait de leur absence d’autonomie, ou du fait de certains de leurs comportements auto ou hétéro-agressifs, nécessitent que l’on soit en nombre suffisant « un pour un », voire par moment « deux pour un », « trois pour un », pour vraiment bien s’occuper d’elles.

Ces personnes sont celles qui sont déjà les plus exclues du monde ordinaire comme du monde protégé. Or, augmenter notre file active est incompatible avec le fait de favoriser leur accueil dans de bonne condition, avec un personnel en nombre suffisant.

Cette solution n’en est donc pas une.

Nous pourrions décider que dorénavant tous les patients doivent être à mi-temps ou à temps partiel pour pouvoir en recevoir plus. Le problème est que la plupart des patients que nous suivons ont réellement besoin d’un plein temps, et que le « saupoudrage » de prises en charge (une demi-journée par-ci, une séance en libéral par-là) a été dénoncé à juste titre par de nombreuses familles.

Cette solution ne fonctionne donc pas, non plus.

Je viens pourtant de vous énoncer les trois solutions qui sont les plus fréquemment évoquées par les établissements pédopsychiatriques et psychiatriques pour augmenter leur activité.

Autre mauvaise surprise, la réforme du financement de la psychiatrie constitue une double peine pour les hôpitaux de jour accueillant des adolescents et jeunes adultes. En effet, en dehors de cette première peine qui est l’introduction du critère « file active », un autre principe tend à réduire drastiquement notre financement : le strict respect du code civil concernant l’âge des patients et la barrière mineur/majeur à 18 ans.

Pour comprendre cela, il faut d’abord savoir que la psychiatrie adulte est beaucoup moins financée que la pédopsychiatrie (qui est déjà, pourtant, largement paupérisée). Son budget est d’un peu moins de la moitié du budget de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Jusqu’ici, les hôpitaux de jours accueillant des patients adolescents bénéficiaient du budget de la pédopsychiatrie, même quand le patient dépassait les 18 ans, âge de sa majorité. Cela reconnaissait implicitement que certains enfants, devenus adolescents, devenus jeunes adultes avaient, encore pour un temps, besoin d’une même intensité de suivi et d’un investissement toujours aussi important.

Avec la réforme, il est prévu que cette reconnaissance disparaisse. Dès qu’un patient atteindra ses 18 ans, le financement de l’établissement pédopsychiatrique baissera de plus de la moitié.

Est-ce que cela entraînera des sorties prématurées de patients, à 18 ans, de leur établissement ? Est-ce que cela entraînera le rajeunissement généralisé de l’accueil des patients dans ce type de structure et, en conséquence, un risque de rupture de soin pour les jeunes adultes ? On peut le craindre, en effet.

Mais la « Task Force » qui rédige les décrets d’application de la Loi ne prévoit pas de compensation financière de cette perte et se contente d’annoncer un « capage », c’est-à-dire un lissage des pertes sur quatre ans…

Pour terminer, évoquons maintenant certains aspects importants concernant les compartiments.

Le compartiment « activité » nous fait entrer dans la tarification à l’activité, T2A, dont les effets délétères sont pourtant dénoncés avec force par les professionnels de la médecine, chirurgie, obstétrique21.

Un compartiment « qualité du codage » accentue l’obligation d’entrer des données dans des outils gestionnaires, ce qui pose la question du détournement du professionnel de sa mission de soin en une mission de transmetteur de données et du devenir de ces données22.

Un compartiment « activité spécifique » favorise quelques unités qui ont la cote auprès des financeurs, telles que les UMD (Unités Malades Difficiles).

Un compartiment « recherche » favorise directement les Centre Hospitalo-Universitaires, seuls gagnants de la réforme.

A qui profite le crime ? aux CHU.

Il faut savoir que certains CHU sont en peine, les internes en psychiatrie ne les choisissent plus. Ils n’ont plus de petites mains pour faire tourner leurs services. Une solution a été trouvée : fermer les postes populaires auprès des internes dans les établissements non hospitalo-universitaires (les plus nombreux) et réformer l’internat pour les obliger à choisir des CHU23. Simple comme l’autoritarisme.

J’ai bientôt 40 ans et pas mal d’années de travail devant moi. Je me dis dans les moments sombres que je verrai peut-être la fin des institutions chaleureuses et accueillantes au sein de la psychiatrie publique. Si cela devait réellement être le cas, elles réapparaitraient ailleurs, sous d’autres formes et selon d’autres modèles, parce qu’on certain nombre d’entre nous ont besoin d’y être soignés et/ou ont besoin d’y travailler, pour que la vie ait un sens.

Ce texte est aussi un appel à tous ceux, personnes en soin, familles, professionnels, citoyens, qui veulent penser la suite autrement. En attendant de s’être trouvés, battons-nous pour le maintien des pratiques vivantes que nous avons su déployer ensemble.

Cette réforme scandaleuse doit être purement et simplement abandonnée.

Loriane Bellahsen, le 08/11/2020.

Paris, 14 juillet 2020Paris, 14 juillet 2020

1 Courrier de Sophie Jacquemont, éducatrice spécialisée, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=131 Courrier d’une enseignante spécialisée à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=129

2 Vidéo du Centre Françoise Grémy : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=98

3 Communiqué du Collectif Inter Hopitaux du 24 Octobre 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=780

Les troubles du compartiment du gouvernement: après la T2A, voici la T2C-psy, Mathieu Bellahsen, 13/09/2020, Mediapart, https://www.reformepsychiatrie.org/?p=691

Non à la T2A en psychiatrie  Communiqué commun du l’Union Syndicale de la Psychiatrie, de la CGT, de SUD et du collectif Printemps de la psychiatrie, 25/05/2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=323

Courrier de Loriane Bellahsen, psychiatre, chef de service, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=37

4 Compartimenter n’est pas soigner Tribune parue dans « le Monde » le 8 Octobre 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=767

5 Cri d’alarme sur l’abandon annoncé de milliers de prises en charge d’adolescents et jeunes adultes autistes Courrier à olivier Véran du 26/10/2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=783 Courrier de Mme B, mère d’une jeune fille autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=42 Courrier Mme P, mère d’un jeune homme autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=125 Courrier Mme L, mère d’un jeune homme autiste, à Brigitte Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=127 Courrier Mme V, mère d’un jeune homme autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=123 Courrier de Mme C, mère d’une jeune femme autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=45

6 Question écrite de Stéphane Peu, député de Seine-Saint-Denis, à M. Olivier Véran, Ministre des Solidarités et de la Santé, le 12 Mars 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=70

Psychiatrie, menace sur la qualité des soins, Question de Clémentine Autain, députée de Seine-Saint-Denis, à Olivier Véran, le 29 Juin 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=624

7 Courrier commun aux conférences de PCME et de directeurs, à l’ADESM, à la FEHAP et à la FHF du 03 Novembre 2020 : https://www.fehap.fr/upload/docs/application/pdf/2020-11/20-courrier_commun_-_financement_de_la_psychiatrie_2020_v3.pdf

8 Débat CRCE : Situation de la pédopsychiatrie en France, Intervention de Mme Laurence Cohen, Sénatrice du Val-de-Marne, Vice-Présidente de la Commission Affaires SocialesMembre du Groupe Communiste, Républicain, Citoyen et Ecologiste : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=68

9 Article 34 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2020, portant réforme du financement de la psychiatrie : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=372

10 La réforme du financement est désormais imminente mais garde des zones d’ombre, Hospimédia, Caroline Cordier, le 19/10/2020 : https://abonnes.hospimedia.fr/dossiers/20201017-psychiatrie-la-reforme-du-financement-est-desormais-imminente.pdf

11 Mathieu Bellahsen, La santé mentale. Vers un bonheur sous contrôle, Paris, La Fabrique, 2014, 186 p., Préface de Jean Oury

12 Mission flash sur le financement de la psychiatrie – mercredi 6 février 2019 :http://www.adesm.fr/wp-content/uploads/2019/02/Communication-mission-flash-financement-de-la-psychiatrie-finale-modifiée.pdf

13 « Fondamental », la fondation qui veut sauver la psychiatrie en partenariat avec les labos Rachel Knaebel, 15 Octobre 2018 : https://www.bastamag.net/Fondamental-la-fondation-qui-veut-sauver-la-psychiatrie-en-partenariat-avec-les

14 Pour aller plus loin sur ces questions, lire La révolte de la psychiatrie, les ripostes à la catastrophe gestionnaire, Rachel Knaebel et Mathieu Bellahsen, avec la collaboration de Loriane Bellahsen, éd. La Découverte, 2020

15 16 mai 2020 – Une astreinte, du flux, un soldat dans une basse-cour. Geneviève Hénault : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=560

16 L’expertise contre l’expérience, Loriane et Mathieu Bellahsen, Savoir/Agir, N°52, 2 septembre 2020 : http://www.savoir-agir.org/Parution-du-numero-52-de-Savoir.html

17 Le cerveau, le cerveau, vous dis-je ! Laurine Ringenbach, 31 Mai 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=380

18 Arrêtez de Restreindre le Soin ! Par le Dr BB : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=630

Non à un désastre sanitaire de plus ! Nouveau cahier des charges des CMPP imposé par l’ARS de la Nouvelle Aquitaine , Communiqué officiel de la Fédération Française de Pédopsychiatrie (FFP) du 19 Mai 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=331

19 Traquer le management par Moïra : https://www.reformepsychiatrie.org

20 Mesures d’accompagnement du secteur médico-social privé non lucratif, question écrite de Stéphane Peu à Olivier Véran, 4 Novembre 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=789

21 Conférence de presse du CIH, Collectif Inter-Hôpitaux, du 5 Mai 2020, qui décrit les effets de l’épidémie liée au coronavirus sur les services hospitaliers : https://www.youtube.com/channel/UC3EubJ7eBbLxP_nHV6ZWZvg

22 Communiqué du Collectif de la pédopsychiatrie du 19ème en lutte : « Nous sommes en grève des données informatiques », 27 Mai 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=327

23 Réforme de l’internat: internes en colère : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=591

Tribune pétition du Fil Conducteur Psy

Tribune du Fil Conducteur Psy *, lien pour signer la pétition.

ABOLITION DE LA CONTENTION …

… ET DE L’ISOLEMENT

Le 19 juin 2020 le Conseil Constitutionnel rendait sa décision à la suite d’une Question Prioritaire de Constitutionnalité (QCP) portée par le Cercle de Réflexion et de Proposition d’Actions sur la Psychiatrie (CRPA). Cette décision devrait aboutir à une modification de la Loi du 26 janvier 2016. « L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée», précise l’article L. 3222-5-1 du Code de la santé publique, issu de cette loi de 2016.

Le Conseil Constitutionnel considérant que cet article ne mentionnait aucune limite de durée ni de contrôle judiciaire, l’a déclaré contraire à la Constitution ; l’idée étant de faire encadrer ces pratiques par un Juge des Libertés et de la Détention (JLD) dans un délai court ce qui permettrait de sauvegarder le principe de liberté individuelle.

Or, depuis la Loi de 2016 qui visait déjà à encadrer les pratiques de contention, puis les préconisations de la Haute Autorité de Santé (H.A.S) s’évertuant à fournir des normes de « bonnes pratiques », les dérives en matière d’hospitalisation sous contrainte n’ont cessé d’être signalées et dénoncées durant le mandat de la Contrôleure Générale des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) Adeline Hazan : personnes sanglées depuis des mois, chambres insalubres voire délabrées, aucun bouton d’appel pour les patients,…

Non seulement ces pratiques indignes augmentent mais elles se généralisent car les accueils se font en urgence, sous les contraintes de plus en plus fortes de manque en personnels soignants, en lits disponibles … en structures d’accompagnement en amont et en aval de l’hospitalisation, détruites au fil des 30 dernières années, pour prévenir et accueillir les patients et éviter les rechutes.

Les rares enquêtes – dont 2 enquêtes australiennes – ayant accordé la parole aux patients mettent en lumière le traumatisme de la violence de telles pratiques qui avivent et accroissent leur souffrance. Quant aux soignants, ils sont maintenus dans un dilemme éthique parfois insoutenable dont ils témoignent : « On demande juste à pouvoir travailler dans la bientraitance et la bienveillance, c’est tout. On est là pour les patients, on n’est pas là pour nous », dixit les soignants de l’Hôpital Psychiatrique du Havre, appelés « les perchés du Havre » en 2018.

Face à cette tension dans l’éthique du métier, les « rationalisations » de l’effet soignant de l’intervention mécanique sur le corps du patient persistent aussi au sein de la profession dont les formations universitaires se sont appauvries au profit de conceptions sécuritaires et gestionnaires visant à juguler la peur du patient qui fait peur.

L’isolement et la contention, qui vont fréquemment de pair – puisqu’en isolement, les patients sont contentionnés au motif de leur éviter d’attenter à leurs jours – ne peuvent être considérés comme des actes thérapeutiques : ce ne sont pas des soins.

Ces pratiques signent :

un échec de l’accueil des patients en souffrance psychique intense,

un échec de l’organisation des soins et de la disponibilité des moyens dans les hôpitaux,

un échec de la formation professionnelle puisque les soignants en psychiatrie n’ont plus de formation spécifique pour travailler leurs peurs et leurs postures face aux peurs et aux réactions des patients.

Ces pratiques produisent l’enfermement des patients et des soignants dans un cercle de violences institutionnelles. C’est pourquoi il devient urgent d’œuvrer aux côtés des collectifs, des associations, des syndicats de la santé soucieux d’une approche plurielle et humaniste des soins en psychiatrie pour :

Abolir les mesures de contention et d’isolement,

Refonder une conception et une organisation de l’hôpital psychiatrique comme lieu de soin plutôt que d’enfermement,

Former des psychiatres et des infirmiers dans le souci d’une psychiatrie restauratrice des liens d’humanité pour les patients.

Nous appelons à une large mobilisation les organisations soucieuses de la défense des droits de l’Homme dont sont exclus de fait les patients lorsqu’ils subissent la violence de telles pratiques déjà dénoncées au niveau de l’Europe.

* Le Fil Conducteur Psy est une association qui rassemble des familles, des parents et fratries, des patients et des soignants pour défendre une conception humaniste de la folie.

Promenade critique sur le site internet de FondaMental

Promenade critique sur le site internet de l’association FondaMental

La première image qui s’affiche sur le site est la photographie d’une femme, en gros plan, l’œil tout proche d’un microscope. Cette illustration occupe, disons, les deux tiers du site de l’association. Les deux tiers du haut de la page à l’écran. Ainsi d’emblée la place du scientifique, du chercheur ou de la chercheuse, de l’expert ou de l’experte, est affichée comme prépondérante. 

Ce n’est pas l’image – pourtant nécessairement centrale – d’une personne souffrante qui nous est proposée d’emblée. Il n’est pas question de souffrance ou de maladie mais de technicité. Il n’est pas question des conditions de vie immédiate et réelle des patients.

Il a été choisi de mettre en scène le laboratoire, lieu de recherche et d’exploration plutôt que la rue, la prison, un foyer, un Centre d’Hébergement d’Urgence ou un Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale, une studette de Maison-Relai, un studio de l’habitat social, la chambre chez les parents.

Il est important de préciser ces points puisque la question du logement des personnes souffrant de troubles psychiatriques invalidants est un sujet d’actualité brûlant. Cette question est importante car l’accès au travail, aux revenus associés se pose. La capacité à exercer et à conserver un emploi stable et décemment rémunéré à l’ère de la productivité, de la concurrence de tous contre tous, d’une précarisation des contrats est une gageure. Une illusion ? L’Allocation Handicapée est (parfois) de mise. 

Une famille inquiète, des amis soucieux, accompagnants un patient vers un service de soins délabré, un bâtiment vétuste, c’est moins engageant. Moins vendeur.

Mais poursuivons notre promenade sur le site de l’association. 

Cliquons sur « nous connaître » et « nos valeurs ». 

Que lit-on dès la première phrase ? Que l’association est donc une « Fondation de recherche dédiée à la lutte contre les maladies mentales ».

Et voici déjà la confirmation que cette fondation se préoccupe avant tout de ses membres et de ses intérêts. L’ici et le maintenant des patients d’aujourd’hui n’est pas l’urgence – ce qui compte, c’est l’avenir forcément incertain de travaux d’exploration.

« la Fondation FondaMental allie soins et recherche de pointe pour promouvoir une prise en charge personnalisée et multidisciplinaire des troubles psychiatriques sévères ». C’est la seconde phrase et le doute nous étreint. Lorsqu’il est question « de pointe », on frémit. Parce que quelle considération est alors apportée à tous les autres lieux, tous les autres acteurs de la santé mentale. Qui ne seraient pas, eux, « de pointe ». 

L’accent sur la « personnalisation » nous alerte également car ce qui frappe, c’est surtout la communauté de destin que connaissent les personnes atteintes de « troubles psychiatrique sévères ». Dont les conditions de vie sociale sont esquissées au-dessus.  

« La Fondation FondaMental place la prévention et  l’innovation au cœur de son action ». Personne ne peut s’opposer à cette ambition louable. Cependant il s’agit de ne pas être dupe : quelle position défend cette fondation ? et aux détriments de quelles autres ? Réclame-t-elle des moyens pour l’hôpital public que l’on sait soumis aux restrictions budgétaires ? réclame-t-elle des moyens pour le secteur médico-social ? 

Poursuivons notre promenade critique.

Toujours sur cette même page d’accueil, un entête retient notre attention : « Guérir les maladies mentales et donner de l’espoir aux familles ». Là encore, tout est dit : le patient en tant que personne, en tant qu’individu est évacué de l’objectif énoncé en lettres capitales. C’est la maladie qui est placé au centre du dispositif pas l’être souffrant, l’homme ou la femme perdu.e. Et à qui s’adresse-t-on avant tout : aux familles. Toujours pas aux êtres souffrants.

Des catégorisations se dessinent. Et ceux-ci automatiquement opposent les unes aux autres. On opère par là même une simplification. Et on se veut positif, c’est à la mode, c’est dans l’ère du temps : on va donner de l’espoir. Valeur qui est tout sauf concrète. L’espoir, le dictionnaire le précise, est un sentiment. Il n’apporte ni amélioration des symptômes ni insertion sociale. 

Et c’est vraiment difficile pour l’association FondaMental de penser collectivement les patients lorsqu’elle s’y efforce tant bien que mal puisque même l’orthographe lui résiste ! Un entête plus bas, on lit : « Les patient (sic), au cœur de l’alliance du soin et de la recherche ». 

Mais là encore, quelle qualité des soins peut-on assurer dans des hôpitaux publics que l’on sait exsangues ? 

A ce stade, les personnels soignants voudraient pointer que les formations dont ils disposent ne portent pas l’accent sur la spécialité psychiatrique : de moins en moins d’heures de cours, des heures de cours de moins en moins diversifiées, de moins en moins étoffées, riches, voilà ce qui nous est proposé, autant pour les infirmiers que pour les psychiatres.

Puisque la maladie mentale est une maladie comme une autre, cessons d’enseigner toutes les matières qui se rapproche du sujet de la folie. C’est ironique. Faisons disparaitre ce mot et avec lui, tous ceux qui en souffrent, et tous ceux qui la soignent au quotidien à l’hôpital, dans le secteur médico-social, plutôt que ceux qui se dévouent dans les laboratoire ou à l’université…

Alors on continue la promenade critique sur le site de ce lobby ? Ou on prend un chemin de traverse ? 

Optons pour un chemin de traverse et nous reviendrons plus tard à FondaMental…

Notre chemin de traverse est le dernier rapport de la CGLPL, la Contrôleuse Générale des Lieux de Privation de Liberté. 

Adeline Hazan et son équipe, le 15 juillet 2020, ont publié un rapport qui devrait faire date : il s’intitule « Soins sans consentement et droits fondamentaux ». 

Son préambule résonne autrement que le site de l’association FondaMental : « Un français sur cinq souffre de « troubles mentaux », souffrance ayant conduit, en 2016, 342 000 personnes à une hospitalisation à temps complet. Parmi celles-ci, 80 000 ont été prises en charge sans leur consentement. Ce mode d’admission, prévu par la loi depuis le 19ème siècle, s’associe souvent à l’enfermement de ces patients dans l’établissement de santé habilité à les recevoir, établissement qui devient ipso facto un lieu de privation de liberté. Le CGLPL s’est toujours montré préoccupé par la question de l’enfermement en psychiatrie et en a fait sa priorité depuis 2014 ». 

Il s’agit ici de nommer la part sombre du champ de la psychiatrie qui n’est pas abordée sur le site de FondaMental qui s’entête à défendre « une excellence scientifique et médicale pluridisciplinaire », qui insiste sur l’importance du « recueil de données médicales et biologiques comparables, essentiel au progrès des connaissances ». 

Un peu plus loin dans le rapport (page 6), on lit : « Les personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement sont, pour nombre d’entre elles, parmi les plus vulnérables des personnes privées de liberté, les moins capables de défendre leurs droits et leur dignité. Pour une partie d’entre elles, c’est même en raison de leur incapacité que cette mesure leur est appliquée puisque selon la loi, « ses troubles mentaux rendent impossible son consentement ». Leurs familles et leurs amis, souvent plus accablés que vindicatifs, ne sont pas en situation de veiller au respect de leur proche hospitalisé. Le patient est, à la lettre, pris en « charge » et n’est guère exigeant sur le respect de sa personne. »

Et immédiatement apparaît de façon saisissante la différence entre ceux, organisés en réseaux, qui peuvent prendre la parole et influer sur les orientations politiques publiques, ceux qui manient les discours policés et optimistes, innovants et pointus et ceux à qui la parole est déniée ou qui ne peuvent tout simplement pas la prendre du fait de leur condition de patient.  De malade atteint d’une forme grave d’un trouble psychiatrique sévère. Elle est aussi déniée à leurs proches, s’ils en ont, s’ils supportent la gravité de leurs symptômes et les accompagnent toujours.

Le constat, accablant, vient des équipes hospitalières elles-mêmes : « Le fonctionnement fermé [des établissements], conjugué aux difficultés matérielles croissantes, entraîne des dérives, limite les prises de distance, ainsi qu’en témoignent de nombreux soignants : « on ne se voit plus travailler » 

C’est ici et maintenant que des moyens à hauteur des besoins doivent d’être déployés : « Les établissements de santé mentale ne sont pas épargnés par la crise de l’hôpital public, qui touche notamment aux moyens humains, à laquelle s’ajoute pour eux, la mutation de la patientèle et de la demande collective : l’évolution de la nature des troubles mentaux, en partie consécutive aux difficultés sociales et à des conditions de vie déstabilisantes, un besoin de sécurité plus ou moins réel mais exacerbé par le discours politique. Une demande paradoxale est faite à la psychiatrie : celle d’une ouverture par le virage ambulatoire accompagné de la fermeture d’un grand nombre de lits d’hospitalisation et celle d’un enfermement de plus en plus fréquent ou durable des individus perturbants, par souci de sécurité » (page 8).

Dans le rapport de la CGLPL, nul embellissement de la maladie mentale : « Les troubles mentaux suscitent plus d’effroi que de compassion. L’empathie trouve difficilement à s’exprimer face au délire, à la désorganisation apparente de la pensée, à la déraison » (page 18). Ellipse :  l’effroi, le saisissement et la peur disparaissent du site FondaMental. Derrière un microscope ou à la tribune des salons dorés (vidéos de la fondation accessibles en ligne), on n’est pas confronté à l’agitation, à l’angoisse des patients contrairement aux équipes du terrain : aides-soignants, infirmiers, médecins des établissements publics de santé mentale. Que ce terrain soit un Centre Médico-Psychologique, un Hôpital de Jour, un service dit « intra » ou un service d’urgences. 

La rubrique schizophrénie de la Fondation énumère les symptômes, les détaille mais en les mettant à distance : une désincarnation est à l’œuvre dans la description qui en est faite. Un biais optimiste est fait quand des chiffres, des statistiques sont donnés : « 15 à 20 % des schizophrénies débutantes évoluent favorablement lorsqu’elles sont prises en charge rapidement. » Evidemment, il n’est pas souligné que 80 à 85% des schizophrénies évoluent mal… Et puis on passe très vite sur la « précarité » : le mot est employé sans être illustré. 

A l’opposé le rapport d’Adeline Hazan se montre beaucoup plus précis, notamment lorsqu’il évoque le problème de la contention, de sa pratique abusive. En effet le mot y apparaît 57 fois (sur un total de 179 pages). Le mot « isolement », lui, y apparaît 144 fois ! Il réfère aux pratiques de mise à l’écart des patients en chambre. Ces pratiques de dernier recours ou méthodes de contrôle sur lesquelles revient inlassablement Adeline Hazan ne laissent aucune place à l’ambiguïté quant à la place excessive que prennent celles-ci… 

Révélant la misère du secteur. 

Rendant plus insupportable l’exploration du site internet de l’association FondaMental… 

Que nous avons qualifié de lobby sans expliciter ce terme ainsi définit : « Groupement, organisation ou association défendant des intérêts financiers, politique ou professionnels, en exerçant des pressions sur les milieux parlementaires ou des milieux influents, notamment les organes de presse ». (On se rappellera ainsi l’intense campagne médiatique de deux médecins de FondaMental à l’occasion de la parution de leur livre : Psychiatrie l’Etat d’Urgence). 

A l’inverse on peut lire cette présentation sur le site du  Contrôleur Général des Lieux de privations de Liberté : « Suite à la ratification du protocole facultatif se rapportant à la Convention contre la torture et autres peines et traitement cruels, inhumains et dégradants adopté par l’assemblée générale des Nations-Unis le 18 décembre 2002, le législateur français a institué, par la loi n°2007- 1545 du 30 octobre 2007, un Contrôleur général des lieux de privation de liberté et lui a conféré le statut d’autorité administrative indépendante ». Au-dessous on apprend : « A ce titre, le Contrôleur général accomplit sa mission en toute indépendance :  il ne reçoit d’instructions d’aucune autorité, il est nommé pour une durée de six ans, sans qu’il puisse être ni révoqué au cours de son mandat, ni renouvelé. Il ne peut être poursuivi à raison des opinions qu’il émet ou des actes qu’il accomplit dans l’exercice de ses fonctions, il ne peut exercer d’autres activités professionnelles ou de mandats électifs ».

A ce stade nous décidons d’interrompre prestement notre promenade critique du site de FondaMental… pour aller explorer le rapport (téléchargeable) de la CGLPL !

Pascale Boumediane, soignante en psychiatrie