Méditation sur le temps des protocoles

Humble méditation (de pleine conscience) sur le temps des protocoles

Jean-François Rey, philosophe, Pierre Delion, psychiste.

A la manière dont les premiers philosophes de l’Ecole de Francfort, T.W. Adorno et Max Horkheimer, parlaient de notre monde comme d’un « monde administré », on pourrait commencer à observer comment, dans les grandes institutions où se construisait jusqu’à présent le sujet humain (école, université, clinique, bureaux, ateliers), est en train de naître ce qu’on pourrait appeler un «psychisme administré». L’administration du psychisme se donne pour but d’expulser le psychisme du corpus des sciences de l’homme. Par deux procédés confondants de simplicité :

Toute souffrance psychique doit être évaluée à l’aune d’un critère simple : adaptation ou désadaptation.

Toute souffrance psychique peut être traitée à partir du moment où on élimine précisément le psychisme lui-même.

Pour aboutir à un tel résultat, il faut commencer par exclure de la formation des ‘’psys’’ (psychiatres, psychologues cliniciens, psychothérapeutes) toute référence à la réalité psychique. Il faut enfin étayer cette exclusion sur un argument de ‘’scientificité’’ en orientant les recherches, en recrutant des enseignants-chercheurs prêts à cette opération.

Par exemple, la nomination des professeurs d’université se fait désormais en référence exclusive au nombre de points SIGAPS (Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques) obtenu par le postulant dans sa spécialité. Mais pour y parvenir, encore faut-il publier en langue anglaise dans des revues à fort « impact factor ». Or ces revues internationales ne publient pratiquement que des résultats de recherches de fort niveau de preuve, c’est-à-dire, des études randomisées. Si ces exigences semblent acceptables en ce qui concerne les enseignements scientifiques tels que les mathématiques, la physique, la chimie, puisque le cœur de leur métier porte précisément sur ce qui est démontrable par les méthodes scientifiques sur lesquelles les chercheurs sont en accord, il n’en va pas de même pour les sciences humaines. Leurs méthodologies de recherches, leurs critères de validité, leurs logiques de démonstration sont sensiblement différentes. Non qu’elles soient moins sérieuses, mais leur objet tourne autour de l’humain, et ce qui vaut pour les objets scientifiques expérimentaux ne peut être exporté sans de grandes précautions pour des sujets humains. Mais l’idéologie scientifique actuelle n’admet pas les précautions à prendre avec les sciences humaines et impose ses diktats sans accepter d’aménagements. Si bien que dans les spécialités médicales telles que la psychiatrie, la pédopsychiatrie, l’addictologie et d’autres, ne sont désormais nommés que les candidats ayant publié des recherches EBM à la suite de travaux en laboratoires essentiellement. Les candidats qui ont misé sur la formation à la psychothérapie, sur la clinique, sur l’histoire de leur spécialité, et sur les aspects anthropologiques de la psychiatrie, n’étant pas publiés dans ces fameuses revues internationales, ne sont plus jamais nommés professeurs dans ces matières. Exit les formations au « psychisme » et à ses avatars. Les gènes et les molécules sont la clé promise pour résoudre ces problèmes neuroscientifiques. De plus, en temps de pandémie, nos décideurs politiques sont passés maîtres dans l’art de nous convaincre du souci qu’ils ont de la santé mentale des français, et à les écouter, ils sont mobilisés pour enfin redonner à ces disciplines toute l’importance qu’elles auraient dû avoir depuis bien longtemps. Sauf que, dans le même mouvement, le service public de psychiatrie continue d’être vendu à la découpe au privé à but lucratif, comme si toutes les maladies graves pouvaient être prises en charge en libéral.

Cela a des conséquences institutionnelles considérables dont souffrent les patients comme les soignants. Les philosophes de l’Ecole de Francfort, et avec eux Walter Benjamin, caractérisaient notre monde (le leur était menacé de l’intérieur par l’irruption des totalitarismes) comme celui du « dépérissement de l’expérience » : comportements massifiés, rapports pédagogiques et professionnels passant de l’éducation, ou de l’apprentissage, au dressage. Au dépérissement de l’expérience correspond la montée en puissance des ‘’protocoles’’. Peu importe la personne que vous avez en face de vous, l’essentiel est de faire entrer vos observations et vos évaluations dans un protocole a priori, le même pour tous. On se croirait revenu à la philosophie morale de Kant telle qu’on l’enseignait, jadis, en terminale : une action morale n’est pas vraiment morale si elle est conduite ‘’conformément au devoir’’. Pour ceux que le mot de ‘’devoir’’ rebute, on lui a substitué la notion (neutre ?) de ‘’norme’’. Un protocole ne dit pas que vous semblez aller mieux, que, si vous hésitez encore à vous mobiliser pour un projet, vous aurez besoin de parler, d’échanger, de rencontrer. Un protocole dit que tout a été fait conformément à une norme que tout le monde est censé partager. S’est-on seulement préoccupé que c’est bien le cas ?

En réalité, il existe deux modalités de philosophies de travail qui devraient rester complémentaires, les méthodes basées sur l’a priori et celles basées sur l’a postériori. La première, celle des protocoles, prévoit ce qu’il convient de faire pour parvenir à tels résultats. C’est le cas des enseignants du primaire qui disposent de modalités pédagogiques pour apprendre à leurs élèves les principaux fondements du « lire écrire compter ». Et pour un élève lambda, cela marche habituellement sans trop de difficultés. Mais tous les instituteurs savent que des élèves ne fonctionnent pas comme les profils gaussiens pourraient le laisser penser. Dans ces cas intéressants, l’instituteur doit se demander a postériori pourquoi cet élève n’a pas suivi les règles pédagogiques classiques. Et le lendemain, une fois l’énigme résolue, il pourra lui proposer une méthodologie spécifique. Que s’est-il passé dans ce temps de résolution de l’énigme ? L’instituteur a réfléchi à l’expérience traversée et en a tiré des enseignements pour modifier sa méthode originelle. Le pathei mathos des Grecs, l’enseignement par l’épreuve, repose sur ce travail a postériori. Dans l’ensemble des sciences humaines, il est facile de comprendre que ce deuxième type de démarche est nécessaire autant sinon plus que le premier. Mais « la science » en a décidé autrement, et les « agents de l’Etat » doivent suivre les protocoles.

Alors qu’elle avait puissamment contribué à la réflexion sur le travail a postériori, notamment avec les avancées de Balint, on fait, dans le même temps, à la psychanalyse un procès en non scientificité. Ce qui n’est pas nouveau, mais se retrouve aujourd’hui au centre de stratégies qui visent, de la santé publique à l’Education nationale, à expulser la réalité psychique et l’hypothèse de l’inconscient. Parvenir à la ‘’pleine conscience’’ serait devenu une opération salutaire, et objet d’une méditation à la mode. En 1890, dans un de ses premiers articles publiés, Freud parlait du « traitement psychique » : « un traitement prenant origine dans l’âme (…) à l’aide de moyens qui agissent d’abord et immédiatement sur l’âme de l’homme. » Un peu plus loin, parlant de ses confrères médecins, il précise : « Ils semblaient craindre d’accorder à la vie de l’âme une certaine autonomie, comme s’ils eussent dû, ce faisant, quitter le terrain de la science. » Ces moyens humains, Freud, en 1890, en connait un qu’il commence à expérimenter, c’est la parole. La parole n’est pas un médium, ou pire, un outil. Elle est un moyen psychique, en tant qu’elle est adressée et incarnée. La parole en psychothérapie ou en analyse n’est ni oraculaire ni instrumentale. Elle présuppose un transfert, dont Lacan a bien montré qu’il n’est une situation intersubjective comme une autre. Toute personne professionnelle en position d’écoute sait que le transfert est essentiel à la poursuite de la cure ou des entretiens. Il n’est pas ce que l’imagerie retient : le vertige et le trouble amoureux de l’un (e) pour l’autre. On peut prescrire des thérapies qui font l’économie de l’inconscient, du psychisme et du transfert. C’est-à-dire des thérapies bâties sur un concept à peu près aussi réel qu’un « couteau sans lame auquel il manque le manche. »

La psychanalyse et ces trois notions (le psychisme, l’inconscient et le transfert) ne sont ni une simple doctrine scientifique, ni une pure instrumentalité. Si on en conteste la scientificité, c’est pour lui opposer un autre modèle qui fonctionnerait sans le psychisme et l’inconscient et passerait outre le transfert, inutile dès lors qu’on brise le cadre même de son apparition.

Mais on aurait tort de croire que, ce faisant, on s’en prend à la seule psychanalyse (freudienne, lacanienne ou autre). Le problème aujourd’hui est autrement plus grave.

Politiquement, il correspond à un projet de normalisation des soins. L’arrêté du 10 mars 2021 fait injonction aux psychologues d’appliquer des thérapies ‘’consensuelles’’, c’est-à-dire des thérapies ‘’recommandée’’ par la Haute Autorité de Santé, autrement dit rien qui relève de la psychanalyse et de la psychothérapie institutionnelle.

Institutionnellement, on annonce la création d’un Ordre des Psychologues. Or il ne s’agit pas d’une institution, au sens où l’instituant ferait irruption pour relancer une dynamique que l’institué aurait mise en sommeil ou en routine. Il s’agit, bien au contraire, d’une extension administrative de l’organisation. On vise à mettre tout le monde à la même toise : le modèle médical généraliste. Si les séances de psychothérapie sont prescrites par un médecin, on en vient à aligner les ‘’psys’’ sur les autres ‘’professionnels de santé’’, comme les kinésithérapeutes ou les orthophonistes. N’accablons pas les médecins généralistes, qui, sauf exception, ne connaissent pas grand-chose à la psychopathologie. Insurgeons-nous plutôt contre l’homogénéisation des pratiques de soin. L’homogène est un élément essentiel de l’administration entropique du psychisme.

Epistémologiquement enfin, le modèle naturaliste qui est mis en avant n’est pratiquement pas (ou pas encore) critiqué pour ce qu’il est. Un contemporain de Freud, le philosophe Husserl, venu des mathématiques, a voulu fonder une discipline philosophique qui résiste aux idées ‘’naturalistes’’ ou ‘’historicistes’ du début du siècle dernier. Les sciences humaines (psychologie, sociologie, histoire) sont alors au début de leur expansion. Parmi les prémisses que Husserl pose en 1911, on trouve ceci : « le domaine psychique est d’abord de l’ordre de ‘’l’expérience vécue’’, de l’expérience vécue aperçue dans la réflexion. » (E. Husserl, La philosophie comme science rigoureuse, traduction française de Marc B.de Launay, 1989, PUF.) Un peu plus loin, Husserl ajoute que le psychisme, dans son articulation avec le corps, offre une « objectivité d’ordre indirectement naturel. » La naturalisation du psychisme repose donc sur une objectivité indirecte qui biaise inévitablement toute Evidence Based Medicine. Que peut en effet l’observation athéorique attachée aux ‘’preuves’’ (evidence) ? Elle transforme tout ce qui vit « en un agglomérat incompréhensible et sans idéal, de faits. » Husserl conclut : « tous partagent la même superstition des faits. »

Or, si les sciences humaines ont à chercher du côté de la rigueur, plus que de l’exactitude, leur mode propre de leur scientificité, l’autorité et le caractère même de ‘’science’’ s’appuie davantage sur les appareils de l’Etat que sur le libre examen. Le Ministère de l’Education Nationale abuse de son autorité en présentant les neurosciences comme LA Science à laquelle les enseignants en formation doivent faire un salut révérencieux avant de passer à la pratique pédagogique.

Autant qu’à un dépérissement de l’expérience, nous sommes confrontés à ce que l’historien du libéralisme, Elie Halévy, appelait l’ « étatisation de la pensée. ». Nous savons bien que si nous suivons cette voie, c’est la pensée qui va dépérir.

Alors, comment résister ? Les philosophes et sociologues qu’étaient Adorno et Horkheimer, ont dû fuir le nazisme pour les Etats Unis. Pour eux, il s’agissait de résister à la persécution, à la domination et à la menace de l’extermination. Ils ont dû penser à la fois le phénomène totalitaire en Europe et l’émergence ou la persistance de préjugés racistes et antisémites chez les américains ‘’ordinaires’’, population sur laquelle ils ont enquêté en vue d’élaborer un type idéal de la « personnalité autoritaire ». Nous, aujourd’hui, dans un contexte différent, nous devons résister dès maintenant avant même que la personnalité autoritaire ne soit à nouveau flattée, encouragée. Mais nous savons comme nos ainés, que nous sommes en présence d’une ‘’organisation’’ dont Walter Benjamin a montré qu’elle était la forme présente du destin (qui a fini par le broyer lui-même). Pour Benjamin, face à l’organisation, il n’y a qu’une résistance possible : celle qui vient de ceux qui sont hors du cercle du pouvoir, du côté du « petit monde médiateur, à la fois inachevé et quotidien, à la fois consolateur et nigaud. » (Cité par Miguel Abensour dans Le choix du petit, postface à T.W. Adorno, Minima moralia. Réflexions sur la vie mutilée. Payot, 2003). Walter Benjamin était l’écrivain du petit, de la moindre des choses, de l’ordinaire, un peu bancal et pas complètement terminé. S’agit-il d’une rêverie d’écrivain, d’une utopie, voire d’une uchronie, sans intérêt pour ceux qui travaillent dans l’Organisation ‘’en grand’’, l’administration du psychisme ?

Un exemple devrait suffire à ne pas se laisser intimider par l’Administration. La clinique de La Borde (fondée en 1953 par Jean Oury), qui existe toujours, au dépit de ceux qui pensent que la psychothérapie institutionnelle est un ‘’rêve du passé, a été, il y a peu, le cadre de ce que l’on pourrait appeler un choix du petit. Un choix pensé et travaillé quotidiennement et qui ne s’invente pas du jour au lendemain. Les repas y sont pris au rez –de-chaussée du ‘’château’’, d’où l’on peut voir la pelouse qui le borde et, en prolongement une forêt. Un bout de cette pelouse, toujours le même, à vingt mètres de l’entrée, était régulièrement occupé par un pensionnaire qui paraissait avoir 17 ans (il devait en avoir 40). Il s’entourait de ses « bribes et morceaux » : vieux paquets de cigarettes, poupées abimées, vieux chiffons. Il les disposait en cercle autour de lui. Un jour il ne vint pas se joindre aux autres patients, soignants et hôtes de passage, alors qu’il y avait ses habitudes. On s’en inquiète, on le presse de venir. Refus : il prétexte que s’il abandonne ses affaires, on va les lui voler. On insiste. En vain. Jusqu’au jour où germe l’idée que si ce garçon ne veut pas venir manger à l’intérieur, on pouvait très bien s’installer avec chaises, tables et repas, sur la pelouse, à proximité du cadre de ce patient. Bien sûr on pense à une révolution copernicienne et, pour notre propos, c’en est une. Mais cette référence est trop massive, trop intimidante. A cette place, aujourd’hui, l’atelier de menuiserie de La Borde a fabriqué et installé une table et des chaises en bois massif, bien fichés dans le sol. Mémorial du petit.

Voilà qui bouscule tous les protocoles que l’on peut imaginer ! Cette action fait droit et place à l’exception, au singulier. Vous imaginez si tout le monde en faisait autant !

Mécanique de la répression hospitalière (et autres)

Avant le covid, partout en France, des soignants se sont soulevés pour lancer l’alerte sur l’état du système de santé et de l’hôpital public. Puis il y a eu le covid, parenthèse de déstabilisation du pouvoir gestionnaire, et réorganisation par les collectifs de travail de l’hôpital. Puis la reprise en main. Plus violente que jamais.

Publié le 11 juillet sur : Le blog de Mathieu Bellahsen

Avant le covid, partout en France, des soignants se sont soulevés pour lancer l’alerte sur l’état du système de santé et de l’hôpital public. C’était dans les EHPAD, aux urgences, à l’hôpital général, à l’hôpital psychiatrique. Cela a donné lieu aux Blouses noires du Rouvray, aux Perchés du Havre, aux Pinel en Lutte, au Collectif Inter-Urgences (CIU), au Collectif Inter Hôpitaux (CIH) et à une constellation de collectifs militant pour des soins accessibles et humains.

Puis il y a eu le début du covid qui a constitué une parenthèse de déstabilisation du pouvoir gestionnaire et la réorganisation par les collectifs de travail de l’hôpital.

Puis la reprise en main. Plus violente que jamais.

Tandis que rien n’est résolu sur le fond, les conditions d’accueil indignes aux urgences et en psychiatrie par exemple, les foudres répressives s’abattent violemment sur celles et ceux qui ont dénoncé les errements d’années de restrictions budgétaires, de bullshit-jobisation des métiers du soin et de la perte de sens consécutive. Les clivages toujours croissants entre ce à quoi devrait servir le système de santé (soigner) et ce à quoi il sert en réalité (créer des marchés privés).

Il existe une mécanique de la répression, elle doit certainement être expliquée dans les précis de management qui servent de bibles à celles et ceux qui ont le pouvoir.

Dans notre domaine, prenons le cas, bien entendu fictif, d’une alerte lancée par des soignants/autres professionnels concernant des pratiques illégales et / ou indignes à l’égard des patients/usagers/bénéficiaires/résidents dont ils sont témoins aux urgences, en psychiatrie, en EHPAD, à l’hôpital ou ailleurs.

Hypothèse: Soit une alerte lancée par des professionnels qui s’inquiètent de pratiques illégales ou indignes à l’égard de personnes, dont ils sont témoins au sein d’établissements.

Toute ressemblance avec des personnages existants ou des situations réelles serait purement fortuite.

1) Suite à cette alerte qui les met en cause, la première étape pour les directions est souvent de « communiquer » en ne disant rien et de chercher des alliés internes.

Tout d’abord, un silence de la part des directions est opposé aux professionnels et aux médias (si l’affaire est médiatisée d’emblée). Cette tactique du silence vise à gagner du temps quant aux demandes internes et externes de justifications concernant ces pratiques illégales et indignes. Articulée à ce silence inaugural, la mécanique répressive se met en marche. Le silence des directions est couplé d’une stratégie interne visant à allumer des contre feux en s’appuyant sur des forces présentes au sein des établissements: les professionnels ayant lancé l’alerte ont bien des adversaires. Il suffira, discrètement de s’appuyer sur ces derniers.

La mécanique répressive se compose de deux éléments clés : la projection et le renversement. L’enjeu est de renverser la charge de l’alerte en accusant les lanceurs d’alerte de ce qu’ils dénoncent. C’est une stratégie projective, au sens psychiatrique du terme : on projette sur l’autre ce que l’on fait soi-même (souvent, sans même le reconnaître).

Et les complicités peuvent facilement se trouver. Quand le pouvoir demande un service pour se protéger, quand il flatte les bas instincts de cour, des alliances étonnantes surgissent et le parfum des règlements de compte d’histoires non traitées se répand comme de la poudre. L’enjeu est de créer un adversaire commun, un bouc émissaire, pour ne pas traiter ce qu’il se passe à l’intérieur en termes de pratiques illégales.

2) La seconde étape est d’instiller le soupçon sur celles et ceux qui ont lancé l’alerte.

Le fameux théorème apocryphe attribué à Charles Pasqua « créer une affaire dans l’affaire » est une boussole. L’enjeu est de faire oublier les illégalités ou les indignités initiales. Ne pas en répondre. Il faut désormais braquer les projecteurs sur les professionnels qui ont osé troubler la paix interne des établissements et leurs images extérieures.

Toute ressemblance avec des personnages existants ou des situations réelles serait purement fortuite.

Dans cette étape, il s’agit de communiquer en interne en montrant tel ou tel établissement comme une victime de personnes mal intentionnées aux ambitions personnelles. Par exemple, expliquer que le but recherché par les lanceurs d’alerte n’est pas de faire cesser la situation indigne et illégale mais bien de créer une occasion de se mettre en lumière, de tirer la couverture médiatique à soi. Voire d’attirer la lumière pour camoufler des faits graves et honteux dont eux-mêmes seraient les auteurs… Projection et renversement donc.

Toute ressemblance avec des personnages existants ou des situations réelles serait purement fortuite.

Cette astuce du « diviser pour mieux régner » marche d’autant plus facilement que l’imaginaire social est modelé par la fabrique des images. Les images que l’on veut renvoyer de soi, le nombre de vues que l’on a sur tel réseau social, le quart d’heure de célébrité cher à Andy Wharol auquel chacun a le droit une fois dans sa vie.

Dans cette seconde étape, il faut détruire l’image de l’autre en détruisant son travail et le sens qu’il met à son travail. Le sens du travail étant en perte de vitesse du fait de l’accroissement de la « merdification » des  métiers, il sera facile de faire passer l’idée que les personnes ne luttent pas pour le sens mais pour une image. Il convient d’attaquer aux points de convictions de l’adversaire pour les retourner contre lui.

3) La troisième étape est d’instrumentaliser des conflits internes en se servant de la machine bureaucratique comme faiseuse de preuves, à charge.

Il ne faudra pas hésiter à user de calomnies et de pratiques diffamatoires car le temps judiciaire est toujours plus long que le temps administratif. Trois à quatre ans plus tard, les lanceurs d’alerte auront souvent gain de cause sur le fond mais avant ils auront été lessivés (voire sanctionnés) par la machine bureaucratique et sa temporalité. L’usage de procédures d’urgence permet, en accélérant, de sidérer l’adversaire, de le prendre de court.

Dans cette étape, les établissements peuvent se servir de tous les moyens à disposition. Dans un hôpital, les instances internes peuvent être le théâtre de la stratégie projection-renversement. Les directions pourront produire des pièces à conviction à partir de déclarations à charge. Ces déclarations seront présentées comme étant des faits indiscutables nécessitant des réponses disciplinaires sans appel. Les témoignages contraires seront exclus, le contradictoire n’aura pas besoin d’être respecté. Bien souvent, une réponse procédurale, de pure forme,  permet de s’exonérer du problème de fond.

Toute ressemblance avec des personnages existants ou des situations réelles serait purement fortuite.

A partir de ce moment, tout n’est plus qu’une question de respect des formes. Le contre feu allumé permet d’oublier le fond : les conditions indignes et les illégalités initiales.

4) La quatrième étape est d’instiller un climat de peur à tous les échelons hiérarchiques pour isoler les fauteurs de troubles internes.

S’en prendre à des personnes en responsabilité est efficace pour faire passer le message suivant aux échelons inférieurs de la hiérarchie : « s’ils osent s’attaquer à un responsable, qu’est-ce que cela va être pour celles et ceux en dessous ! ». Cette stratégie permet de couper l’herbe sous le pied des soutiens internes aux lanceurs d’alerte. Et les directions pourront utiliser cela pour expliquer que les lanceurs d’alerte sont clivants, qu’ils n’ont le soutien de quasiment personne. La preuve… par la peur !

Toute ressemblance avec des personnages existants ou des situations réelles serait purement fortuite.

Dans cette étape, il est intéressant de garder en tête la stratégie projection-renversement pour rendre responsable les professionnels qui ont alertés, de tyrannie voire de terrorisme, d’épuration voire de morts. Dénoncer l’autoritarisme, le harcèlement, l’abus de pouvoir, la maltraitance et la dictature de ces fauteurs de troubles fera nécessairement affluer des soutiens. Mais pas que…

Cela aura également l’intérêt de faire oublier les reproches du même acabit qui avaient pu exister précédemment dans ces mêmes établissements des années auparavant (là encore, projection).

Toute ressemblance avec des personnages existants ou des situations réelles serait purement fortuite.

Par ailleurs, l’emploi de la menace est utile. Faire peur aux adversaires, les menacer, les acculer à la faute professionnelle, porter plainte contre eux peut avoir de l’effet (comme ce qu’il se passe en Seine Maritime). Se servir du devoir de réserves pour museler toute possibilité d’informer les personnes préoccupées par la situation. Au mieux, ils rentreront dans le rang, se plaindront d’un burn-out et vous n’en entendrez plus parler.

5) La cinquième étape est celle de « l’endossement » des professionnels et de l’irresponsabilisation des dirigeants

Quand des alertes sont lancées, elles sont lancées sur des pratiques et non sur des personnes. Mais les personnes agissant ces pratiques se sentiront bien souvent attaquées personnellement plutôt que de considérer les alertes comme portant sur un système.

Il faut compter sur le penchant des professionnels à se prendre pour cible individuelle de la dénonciation de pratiques. La désagrégation des collectifs de travail renvoie chacun à sa responsabilité individuelle et exonère le système (et donc les dirigeants) de sa responsabilité globale. Par ce mécanisme, les professionnels s’identifient à l’établissement, à son image. Ils cautionnent la plupart des choses qui se passent à l’intérieur car critiquer l’établissement reviendrait à se critiquer individuellement. Le mettre en question reviendrait à se mettre en question, collectivement et personnellement. Dans cette technique d’irresponsabilisation des directions, se mettre en question en tant que professionnels reviendrait à avouer une faute, à se rendre fautif.

L’irresponsabilité des tutelles entraînent la sur-culpabilisation des professionnels. Et d’ailleurs, une bonne idée pour compléter la stratégie projection-renversement est de pousser à la faute les lanceurs d’alerte. Trouver une faute grave, blâmable et punissable. Le couple irresponsabilisation hiérarchique / hyper-culpabilisation des agents permet l’entretien du climat de peur et renforce ce que nous nommerons la stratégie « d’endossement » des professionnels (action de prendre sur soi – sur son dos – les responsabilités dont s’exonèrent les tutelles).

Ainsi, les individus aux échelons inférieurs de la hiérarchie prennent sur leurs épaules une responsabilité générale que n’endossent plus les responsables officiels ayant autorité au sein des établissements. Les uns ont le dos large tandis que les autres font le dos rond.

6) La sixième étape est celle du « R-établissement » : refaire établissement, reconstruire une image positive à partir d’un silence actif sur les illégalités.

L’ensemble des personnes parties prenantes se mettront d’accord pour enterrer l’affaire selon la stratégie éprouvée du « pas de vague ». Pas de vague pour ne pas mettre en lumière les responsabilités. Pas de vague pour ne pas ternir l’image. Pas de vague car les services demandés aux uns et autres appelleront, en temps voulu, à des retours d’ascenseurs.

La stratégie de projection-renversement alliée au climat de peur et au couple déresponsabilisation-endossement a toutes les chances de marcher. Elle est éprouvée dans de nombreux secteurs depuis des années.

Conclusion

Les établissements se pensent désormais vaccinés contre les fauteurs de troubles. Ces derniers n’auront plus que le choix de partir… s’ils le peuvent. Sinon ils seront placardisés voire en arrêt de travail longue durée avant d’être licenciés pour inaptitude. Les conséquences sur leur vie personnelle, sur leurs familles et leurs proches seront lourdes, très voire trop lourdes.

Mais ce qui est peut-être oublié, c’est que cette mécanique de la répression n’est qu’un premier temps qui en appelle un second.

Le premier temps, celui de l’immunisation des institutions contre les lois, contre les droits et contre les libertés fondamentales.

Le deuxième temps, politique, sera celui du combat entre deux registres d’immunités : immunité contre la loi ou immunité contre les transgressions des lois et des droits ? Combat entre deux registres de mouvements : mécanique ou dynamique.

Et là, rien n’est joué d’avance.

Si à cette mécanique de la répression est opposée une dynamique politique d’ampleur pour la dignité, les droits et les libertés fondamentales, le monde pourra peut-être, un temps soit peu, revenir à l’endroit.

A suivre…

Toute ressemblance avec des personnages existants ou des situations réelles serait purement fortuite.

Mathieu Bellahsen

SCHIZOPHRENIE ET RADICALISATION : de quoi parle-t-on ?

Jean François Rey (philosophe) et Pierre Delion (psychiatre), le 31 mai 2021

Quand les mots perdent leur sens, l’opinion et ceux qui la formatent font courir des risques énormes à la liberté.

Nul ne s’est avisé, jusqu’à présent, après l’agression regrettable d’une policière municipale près de Nantes, de tenter d’expliquer, même sommairement, de quoi il retourne quand on évoque la schizophrénie. On a entendu, le soir même, des mots comme « schizophrène sévère », c’est-à-dire, potentiellement dangereux. Il n’est pas rare d’entendre, dans ces cas-là, dans les média, parler de « dossier psychiatrique chargé », confondu sans distinction avec « casier judiciaire ». Autrement dit, on ne parle des personnes schizophrènes que lorsqu’il y a eu passage à l’acte violent. Dès lors le souci affiché devient : « comment prévenir un passage l’acte ? ». La réponse attendue est simple : enfermer.

Enfermé, cet homme l’était, condamné pour de multiples délits. C’est là qu’il développe simultanément, dit-on, les symptômes de la schizophrénie et le discours violent de l’islamisme intégriste. Les troubles mentaux seraient indissociables, ici, de l’idéologie totalitaire violente, les uns nourrissant l’autre.

On ne peut qu’être inquiet de telles réactions dont les conséquences prévisibles et imprévisibles sont redoutables. On parle à nouveau de dépistage des troubles psycho-sociaux dès l’âge de trois ans (et même « à la naissance », comme l’a suggéré un élu d’Ile de France).

On ferait mieux de parler de prévention de la rechute des psychoses telle qu’elle était prévue dans le cadre de la psychiatrie de secteur, quand la France était le modèle d’une psychiatrie à visage humain, où même les malades les plus graves étaient sujets de prises en charge dignes de ce nom. Mais il aura fallu que certains technocrates totalement ignorants de l’histoire de la psychiatrie, se mettent à se demander comment faire des économies rapides sur un « poste budgétaire » dont personne ne parlerait puisque, c’est bien connu, même si vous avez un malade mental dans votre famille, vous n’allez pas aller défiler dans la rue pour défendre une médecine des fous….

Car si on y regarde bien, les personnes qui présentent ce qu’on appelle une schizophrénie, lorsqu’elles étaient suivies par une équipe de secteur, pouvaient lors de moments difficiles, c’est-à-dire quand elles sont envahies par des angoisses primitives térébrantes pour l’esprit humain, appeler un soignant connu, et lui « parler en toute simplicité » du fait même qu’il le connaissait depuis un temps certain, celui nécessaire à tisser une relation transférentielle. Vous savez le transfert, c’est celui qu’on voit sous la forme d’une relation quasi-amoureuse entre la réanimatrice et le psychanalyste dans la série En thérapie ! Eh bien, dans la psychose, dans la schizophrénie, dans l’autisme, le transfert prend une autre forme que la relation amoureuse. C’est plus une relation de confiance dans la capacité des soignants à porter le patient-la fonction phorique- lors des situations périlleuses qu’il traverse à chaque crise d’angoisse. Et cette confiance, il ne peut l’accorder a priori, il ne peut que la constater après plusieurs expériences au cours desquelles le patient a vérifié que le soignant ou les soignants, qui sont censés le prendre en charge, l’ont bien porté et accompagné comme attendu. Mais pour cela, il faut qu’une équipe soignante soit connue des patients au long cours, qu’ils aient des occasions de rencontres régulières, des activités communes, des réunions instituées où se retrouver. Bref, qu’il y ait ce qu’on appelle une continuité des soins pour le patient par les mêmes soignants. C’était la dimension primordiale de la psychiatrie de secteur. Et dans ces conditions, le délire, qui peut parfois pousser à l’agressivité, à la condition qu’il soit accueilli et accompagné par des soignants qui connaissent le patient, est canalisé, transformé, métabolisé, et point n’est besoin pour ce patient de trouver une cause islamiste, ou toute autre raison de rationaliser sa violence interne.

Donc la vraie prévention des rechutes des maladies mentales, c’est un suivi de qualité par des personnes compétentes en psychiatrie, référentes des patients, et au long cours.

Quand nous entendons un ancien patron de la police nationale déclarer avec une « naïveté touchante » ou une incompétence notoire en matière de psychiatrie, qu’il « faut surveiller les hôpitaux psychiatriques » pour éviter qu’un schizophrène agresse un policier, on se dit que le niveau du débat à ce sujet est vraiment loin du compte, et qu’il y a lieu de reprendre l’ensemble de la problématique psychiatrique dans ce pays. En effet, on voit ressurgir ici et là les pratiques de contention, d’isolement et d’enfermement. On oublie la distinction élémentaire ente contenance et contention. Ce n’est pas en attachant qu’on libère. Mais en parlant, en entourant, en accueillant. La contenance contient, porte et préserve ceux qui ne peuvent pas se contenir eux-mêmes. Comment se contient-on quand on a un corps vécu comme bribes et morceaux, une parole et une pensée en apparence incohérente, lorsque toute la personnalité est clivée, dissociée ? Car c’est cela la schizophrénie dont la « dissociation » (la « schize ») est le symptôme majeur par lequel le psychiatre Eugen Bleuler rebaptise en 1911 ce que l’on appelait alors « démence précoce ».

Privilégier la contenance par rapport à la contention, c’est ce qui pourrait arriver de mieux aujourd’hui à la psychiatrie. Faire qu’un établissement de soins psychiques soit « contenant », ce n’est pas élever des murs, c’est faire de tous les instants de la vie quotidienne du patient des moments de rencontre et de veille, des bouts de chemin, des paroles échangées et entendues. Mais on est en train de revenir à un état antérieur, bien en amont des années d’après-guerre. Le fou dangereux, le schizo des films d’horreur, prennent la place dans les représentations collectives de l’homme souffrant et des familles affectées par un fils ou une fille diagnostiqués « schizophrène ».

Or la réalité, c’est cela : une psychiatrie de secteur en raréfaction et déshérence, une formation initiale des psychiatres et des personnels soignants (les infirmiers psychiatriques ont officiellement disparu en 1992) réduite à une peau de chagrin, l’interchangeabilité des soignants sans tenir compte de la relation d’attachement d’un patient à ses soignants référents, la réponse standard basée sur celle des urgences, la croyance magique dans le seul recours aux neurosciences…  Partout triomphent les « protocoles » et la rationalité instrumentale. A quoi s’ajoute désormais le prédominant souci sécuritaire : la question n’est plus de soigner la personne schizophrène, mais d’en protéger la société. L’image sociale du schizophrène (souvent accolé de l’étiquette « paranoïde ») brouille tout. L’aliénation sociale vient prendre toute la place accordée à sa pathologie, et son aliénation psychopathologique est réduite à son seul fonctionnement cérébral. On ne sait plus de quoi on parle. Tantôt on pratique l’euphémisme : la psychose maniaco-dépressive se dissout dans de très banals « troubles bipolaires ». Tantôt on diabolise : la schizophrénie fait peur par son étrangeté, d’autant plus qu’on ne l’évoque que dans les cas de passages à l’acte violents, alors que nous savons que le nombre des criminels est plus faible chez les malades mentaux qu’en population générale.

Le partage normatif entre les fous et les autres est en passe de devenir plus violent que jamais. Il n’est pas question de déclarer a priori (c’est-à-dire sans une enquête sérieuse) une innocence de principe de la personne souffrant de schizophrénie lorsqu’on peut lui imputer un crime. Mais l’imputation d’un crime n’est possible que si l’on peut l’attribuer à une personne libre. Il appartient aux experts, psychiatres et juges, de déterminer, au cas par cas, si l’auteur présumé des faits dispose de cette liberté effective que nous nommons « responsabilité ». Hors ces situations assez rares, eu égard au nombre de personnes souffrant de schizophrénie, l’ordinaire de la folie est plutôt fait d’indifférence et de rejet, d’ignorance et de mépris.

Qu’on ne brandisse pas l’argument disqualifiant d’un angélisme a priori. Le partage normatif, c’est de reléguer la folie hors de l’humanité. Alors que l’humanité est le remède. L’élément humain, c’est l’ambiance dans laquelle on accueille la folie. Cela se construit patiemment, avec de l’imagination et du pragmatisme. A une condition, mais elle est de taille : le fou est mon semblable. « Bien que Ajax me haïsse, je reconnais en lui, dans sa folie, quelque chose de moi. ». Ces mots, écrits au 5e siècle avant notre ère, sont de Sophocle.

Pierre Delion, le 2 mai 2021

Régression sociétale et progression de l’écart entre discours et réalité

Depuis quelques temps, notamment à propos de l’affaire Sarah Halimi, les médias, les personnes interrogées, les politiques réutilisent larga manu le mot « fou » pour qualifier un individu qui a des problèmes psychiatriques graves et dont le comportement délinquant est difficilement accessible à la raison cartésienne.

Lorsqu’en 1793, Pinel libère les fous de leurs chaînes, il les fait entrer dans une branche de la médecine, alors appelée l’aliénisme, qui deviendra la psychiatrie. Avant lui, la plupart des fous étaient enfermés, lorsqu’ils étaient dangereux, dans divers lieux de relégations (hôpitaux, maisons de charité, culs de basse fosse, prisons et autres formes de privations de liberté réglés par des lettres de cachet), et quand ils ne l’étaient pas, laissés au bon vouloir de quelques personnes généreuses ou à l’errance abondonnée (les idiots du village). Dès lors, il va, avec l’aide essentielle de Pussin, œuvrer pour inventer des lieux dédiés pour « soumettre » ces nouveaux malades au traitement moral. Ce sont Esquirol et ses collègues qui réussiront à obtenir la fameuse loi de 1838, créant dans chaque département français un asile d’aliéné destiné à transformer l’idée de Pinel. Mais ce projet deviendra très vite une des formes de l’enfer pour les humains qui y seront « internés ». Cette régression qui donnera au mot « asile » sa connotation très péjorative, durera jusqu’en 1972, date à laquelle une révolution appelée psychiatrie de secteur, pensée par quelques psychiatres humanistes pendant la seconde guerre mondiale en réaction à la mort par inanition de 45000 malades hospitalisés, commencera à changer radicalement les pratiques psychiatriques. De 1793 jusqu’à maintenant le mot de fou avait progressivement diminué dans le vocabulaire pour quasiment disparaître avec les pratiques de secteur. Quelques personnes continuaient à l’utiliser soit par provocation, soit par esthétisme désuet, mais globalement la notion de maladie mentale avait remplacé ce vieux vocable. Plus récemment, sous l’impulsion de quelques associations familiales proches des malades mentaux, le terme de handicapé psychique a fait son apparition pour tenter de masquer l’aspect médical de la psychiatrie, et de mettre ainsi en exergue les difficultés d’intégration que ces malades rencontraient dans leur vie quotidienne. Plus récemment encore, sous l’impulsion de psychiatres persuadés de la seule origine génétique et neurobiologique des pathologies psychiatriques, les maladies mentales étaient appelées à rentrer dans une forme de neurologie réactualisée (la cérébrologie décrite par M. Bellahsen) à l’aide des plates formes des troubles du neurodéveloppement, des IRM et autres recours à l’Intelligence Artificielle, reléguant la psychiatrie classique à un monde d’avant, qui refuserait les progrès extraordinaires des neurosciences. C’était sans compter sur le décret de mars dernier concernant la formation obligatoire des psychologues à des méthodes exclusivement comportementales pour légitimer le paiement de leurs expertises.

Nous voilà donc devant une nouvelle conception de la psychiatrie.

D’un côté, les malades violents voire criminels, reconnus acteurs de leur meurtre sont à nouveau appelés des fous. De l’autre, les patients d’une maladie quasi-neurologique doivent se résoudre à devenir des patients comme les autres, accueillis par des médecins comme les autres, passant des bilans comme les autres, et suivant des protocoles de soins a priori comme les autres.

Le problème qui se pose vient du fait que si la psychiatrie est une discipline médicale depuis Pinel, l’histoire nous démontre que son exercice a toujours fait l’objet de spécificités qui nécessitent de « compléter » la pratique médicale classique par une approche centrée sur l’humain, articulant les aspects biophysiologiques avec les aspects psychopathologiques et socio-anthropologiques. Si pour certaines pathologies psychiatriques, les patients peuvent se considérer comme les autres, pour d’autres, notamment celles concernant les pathologies archaïques (autisme, psychose, schizophrénie), ils ne le pourraient absolument plus.

Commencer ou recommencer à introduire un clivage entre les premiers qui seraient de sympathiques clients d’un système de santé conçu par et pour les « bisounours », en dehors de toutes préoccupations sociopolitiques, et dont les progrès attendus en matière de recherche neuroscientifique permettraient de répondre de façon médicale à leurs souffrances psychiques particulières, et les seconds dont les symptômes comportementaux seraient tellement éloignés de cette première catégorie qu’il faudrait bien les appeler pour ce qu’ils sont, des fous.

Et tout le monde sait, notamment depuis le discours d’un président de la république à Anthony, que les fous sont potentiellement dangereux, et d’ailleurs, qu’ils usent de violence, tuent des personnes innocentes, et remplissent un tiers des prisons avec leur folie. Il n’en fallait pas beaucoup plus pour que des voix s’élèvent et demandent aux Politiques de modifier la loi, et à la Justice d’arrêter de les « irresponsabiliser » et ainsi, de les faire échapper à la sanction pénale ordinaire. Pourtant, sur ce point, la loi est claire depuis 2008, puisque le crime est qualifié en chambre de l’instruction, remplaçant le redoutable non-lieu, et l’irresponsabilité, totale ou partielle, n’est établie par des experts qu’après cette première opération symbolique essentielle.

Céder sur cette avancée démocratique serait une régression sans précédent.

Elle aurait pour conséquences de revenir sur la globalité de la psychiatrie qui accueille les patients dans leur secteur, quelque soient leurs symptômes, quelque soient leurs conditions sociales, quelque soient la durée de leurs pathologies.

Elle risquerait de renforcer les réactions de rejet dont sont l’objet les « fous » et de les considérer à nouveau comme des personnes dangereuses à enfermer dans des structures de type carcéral, voire à emprisonner davantage encore ? Inutile de dire que cela nuirait grandement à toute possibilité de les soigner de leur « folie ».

Mais en désignant ainsi ces boucs émissaires à la vindicte populaire, elle créerait de facto une autre catégorie de patients psychiatriques « médicalisables » pour laquelle il n’y aurait plus besoin de tenir compte de spécificités pour l’organisation de leurs soins puisqu’ils seraient désormais calqués sur ceux d’une médecine de spécialité ordinaire.

Les responsables politiques ne doivent pas s’imaginer que ce clivage, en passe de devenir réalité sous la houlette, à la fois de nos nouveaux penseurs d’une « psychiatrie fondamentale moderne » et des contempteurs d’une post-démocratie d’opinions, nourrie au lait démagogique des résultats de sondages orientés, sauvera ce qui reste d’une psychiatrie humaine dont les lambeaux disparaissent chaque jour davantage.

Ils doivent adopter une vraie réforme de la psychiatrie qui repose sur le développement de la psychiatrie de secteur et de tous ses alliés (CMPP, CAMSP, Associatif, privé,…) en leur donnant les moyens de leurs ambitions. C’est la seule solution pour éviter une nouvelle catastrophe sociétale dont les malades mentaux feraient encore une fois les frais. Ils ont besoin d’autres choses que des seules molécules, de protocoles de rééducation et des murs de multiples asiles périphériques pour les enfermer à nouveau.

Monsieur le Président !

Monsieur le Président,

je vous fais cette lettre

que vous lirez peut-être

si vous avez le temps…[1]

De tous les côtés nous arrivent des messages de désespoir des praticiens de la relation qui s’alarment de l’absence inédite de prise en compte de leurs spécificités. Que ce soit dans l’enseignement, dans l’éducatif, dans la justice, dans les soins, dans le médico-social, dans le social, tous se désolent de voir disparaître une culture qui laissait à chaque acteur de ces champs complexes une capacité d’initiative individuelle et des possibilités d’organisation collective de nature à faciliter l’exercice  de leurs métiers difficiles.

En lieu et place de ces avancées civilisatrices considérables les nouveaux décideurs ont imposé, depuis les années 1970-80, selon un projet dicté par le capitalisme néolibéral[2], qui a conquis les politiques de droite mais aussi d’une gauche épuisée par la fréquentation assidue des lieux de pouvoir, un style d’organisation des relations humaines-le new management-, qui rompt cruellement avec les modes de travail antérieurs.

Partant du principe que tous ces praticiens de la relation ne faisaient que « pomper de l’air », « passer leur temps en réunion », « peigner la girafe » et autres vocables utilisés par ces new managers affichant un profond mépris pour des professionnels coûtant cher et ne faisant pas grand chose, il a été décidé de changer radicalement les conditions de fonctionnement des équipes en charge des relations humaines à tous les niveaux. C’est dans ce contexte de suspicion que le recours à des méthodes de management élaborées après la Première Guerre mondiale et développées dans l’Allemagne nazie[3], quelque peu expurgées aux Etats Unis après la deuxième guerre mondiale, reprises dans les années 70 et mondialisées, a été impulsé. Vendues à un prix exorbitant à nos décideurs français sur les budgets de formation continue, ces projets de restructuration des organisations de travail ont fait l’objet d’un lobbying intensif auprès de toutes les administrations publiques, associatives et privées chargées de rendre des services à nos concitoyens. Ils s’imposent désormais avec une évidence qui ne fait même plus débat, tant la logique comptable confortée par les outils numériques présente une apparence scientifique rassurante pour les décideurs politiques, permettant de justifier des « économies de personnel » considérables, et qui sont autant de bombes à retardement assurées.

Sans entrer dans les détails, les principaux résultats obtenus par cette fausse bonne solution généralisée, concernent tous les domaines dans lesquels la relation humaine est au premier plan. Dans ces cas, cette logique copiée sur celle de l’industrie, est inadéquate aux objectifs poursuivis, car contrairement à son modèle,  les humains ne peuvent se réduire à des « produits » interchangeables « traités par » des professionnels interchangeables. Cela conduit même souvent à une généralisation imbécile de principes qui peuvent être pertinents dans le champ industriel (il faudrait y regarder de près), mais qui, à l’évidence pour les acteurs concernés, se montrent ineptes dans le champ de l’humain.

Il est aisé de comprendre que le patient qui présente une maladie chronique, rencontrant à chaque visite médicale un soignant différent sous le prétexte que la planification a été « rationnalisée », y perdra en humanité. L’interchangeabilité des professionnels de la relation est incompatible avec l’exercice de ces professions. Il peut arriver que, pour des raisons exceptionnelles, par exemple en temps de pandémie, ces rythmes habituels ne puissent être respectés. Mais ce n’est pas un prétexte pour décréter que tout soignant peut donc à tout moment être changé d’affectation.

D’ailleurs, il serait intéressant d’assister aux réactions de nos décideurs, si, du jour au lendemain, leurs collaborateurs devaient souscrire à une telle organisation new manageriale. Ils seraient immédiatement incapables d’exercer leurs charges, du simple fait de la rupture de continuité nécessaire à une bonne intelligence collective de leur mission. Pourquoi ces décideurs pourraient-ils bénéficier de la préservation de tels avantages alors que les professionnels dont la continuité relationnelle est l’essence même de leur métier ne le pourraient pas ?

Mais plus avant, cette organisation a beaucoup d’autres inconvénients majeurs.

En découpant ainsi le travail dans les équipes et entre les partenaires obligés de problématiques complexes, elle laisse à penser que le cœur du travail  est de se concentrer sur ce qui se passe dans le présent, pour honorer une culture du résultat.  L’anticipation de tout projet devient difficile à cause de la rupture de continuité qu’implique l’interchangeabilité des collaborateurs. Petit  à petit, le travail présent devient le seul digne d’intérêt et les conséquences en découlent aussitôt avec leurs lots de gabegies et de non sens à grande échelle. Les « zéros sans solutions » sont en réalité de « très nombreux sans solutions adéquates ». Or le temps pour penser est non négociable.

Ces méthodes de management délétères sont utilisées par des technocrates de la santé à tous les niveaux, avec, malheureusement,  le soutien explicite de nombre de psychiatres et l’acceptation silencieuse de la plupart. Et pourtant ce qui est détruit ainsi était utile et efficace.

Prenons l’exemple d’un pédopsychiatre de secteur qui recevait un enfant avec ses parents. Outre l’accueil humain indispensable pour toute souffrance psychique, il était amené à proposer un diagnostic, à envisager des soins lorsque l’indication le nécessitait et à suivre l’évolution de la prise en charge pour en évaluer les bienfaits. Pour ce faire, appartenant à une équipe de secteur composée de psychologues, psychomotriciens, orthophonistes, infirmiers, pédiatre, éducateurs, pédagogues, secrétaires et autres professions indispensables, il réfléchissait avec eux à la meilleure approche pour cet enfant. Des soins pouvaient commencer avec des soignants dont il était assuré qu’ils allaient pouvoir le suivre dans la continuité, tout le temps nécessaire. Désormais, il est requis pour réaliser des bilans et adresser l’enfant à d’autres personnes qui devront prendre en charge l’enfant en question. Il n’y a plus de pilote dans l’avion, et le morcellement des pratiques est inévitable, l’enfant et sa famille se trouvant ballotés entre des partenaires qui ne se rencontrent pas.

Cet exemple simplifié est transposable dans tous les domaines de la relation, et les témoignages dont je parlais au début de cette lettre convergent pour dénoncer les effets de cette logique sur la qualité des « prestations ».

Mais au-delà des ravages de cette nouvelle organisation de travail qui nous est imposée de façon brutale par les décideurs, la cause première de cette perversion du système vient du fait que les new managers ne connaissent pas les métiers de l’intérieur. Accepterait-on l’idée qu’un lycée soit dirigé par un administratif qui n’a aucune formation d’enseignant ? Accepterait-on qu’un ingénieur diéséliste soit capitaine d’un navire à moteur sous le prétexte qu’il connaît la mécanique ? Accepterait-on qu’un chef d’orchestre dirige sa formation selon les règles du new management ? Tous ces exemples montrent à l’envi que les systèmes organisationnels des humains ne sont pas non plus, à l’instar des professionnels, des systèmes interchangeables. Dans beaucoup de cas, ils s ‘apparentent plus à un artisanat[4] qu’à une industrie.

Ne plus pouvoir s’auto-organiser dans son travail avec ses collègues pour tenir le plus grand compte des missions à remplir en « connaissance de cause », revient à se laisser déposséder de son rôle d’acteur intelligent des relations intersubjectives professionnelles.

En renforçant les hiérarchies statutaires, les new managers stérilisent les capacités d’initiatives et de créativité des métiers de la relation, et aboutissent in fine au contraire de ce qu’ils prétendent instaurer.

Et nous savons par expérience que cette dépossession équivaut à une perte de sens dans la trajectoire de chaque praticien, quelque soit son métier, avec son lot de désintérêt, de dépression et finalement avec un risque accru de burn out.

Non, monsieur le Président, vous ne pouvez laisser se répandre cette pandémie du new management sur l’ensemble des personnes concernées par ces professions de la relation humaine sans courir le risque de perdre en efficacité symbolique ce que vous penseriez pouvoir gagner en postes supprimés et en mise au pas de ces nouveaux ilotes de la démocratie contemporaine.

Pierre Delion

Décembre 2020

[1] Vian, B., Le déserteur, Poèmes, 1954.

[2] Juven, PA., Pierru, F., Vincent, F., La casse du siècle, Raisons d’agir, 2019.

[3] Chapoutot, J., Libres d’obéir : le Management du nazisme à aujourd’hui, Gallimard, 2020.

[4] Venet, E., Pour une psychiatrie artisanale, Verdier, 2020.

La fabrication du consentement en Santé mentale

Nous publions la « lettre ouverte » du Docteur Olivier Labergère, chef de pôle de psychiatrie adulte à l’hôpital de Gonesse, adressée par mail le 20 novembre à l’ensemble des participants à l’élaboration du Projet Territorial de Santé Mentale du Val d’Oise.

Cette vaste démarche de concertation associant l’ARS, les professionnels du soin, du social et du médico-social, les usagers et leurs familles, les élus et bien d’autres acteurs du territoire, a débuté en 2018 pour aboutir aux conclusions rendues par le Cabinet de conseil Acsantis le 13 novembre 2020, sous la forme de « fiches actions ».

Olivier Labergère qui avait participé au groupe de travail consacré à « L’accès aux soins psychiques » a tenu à manifester sa vive déception en les découvrant…

N.B. : A l’occasion de sa publication l’auteur a ajouté quelques développements mineurs et références bibliographiques à sa lettre du 20 novembre 2020.

(Page du document diffusé par l’ARS pour préciser le cadre légal du PTSM)

Financer l’abandon, définancer le soin

Loriane Bellahsen, psychiatre, décrypte dans ce texte la réforme en cours du financement de la psychiatrie et ses effets dévastateurs sur les soins. Applicable dès janvier 2021, elle est largement dénoncée. Un coup d’arrêt doit y être porté.

(Ce texte a été publié sur le blog https://www.reformepsychiatrie.org où l’on peut trouver d’autres articles critiques de la réforme afin de promouvoir « une psychiatrie vivante et relationnelle »).

La réforme du financement de la psychiatrie, prévue à partir du 1er janvier 2021, dénoncée par de nombreux professionnels1, équipes2, médecins3, dont une soixantaine de chefs de service4, par de nombreuses familles de patients5, par les directions générales de certains hôpitaux, par des parlementaires6, est étonnamment soutenue au sommet de la pyramide hiérarchique par deux présidents des Fédérations des hôpitaux, par les trois psychiatres présidents des Conférences des présidents de CME, par le président de l’association des directeurs d’hôpitaux, par deux présidents de conférences des directeurs généraux d’hôpitaux7.

De quoi s’agit-il ?

Il s’agit d’abandonner le mode de financement actuel, par « dotation annuelle de financement » – dite aussi « enveloppe globale » – qui consiste à allouer une somme d’argent chaque année à la psychiatrie. Ce mode de financement a l’intérêt d’être inconditionnel, pérenne et sécure. En revanche, la hauteur de la somme allouée suscite depuis longtemps d’âpres critiques de la part des professionnels, patients, familles, directeurs d’hôpitaux, parlementaires car cette « enveloppe » est en réalité insuffisante pour soigner efficacement et dignement tous les patients. Il s’agit notamment de ceux qui nécessitent des soins intensifs, pluridisciplinaires, réguliers ou continus, au long cours. Le sous-financement de la pédopsychiatrie et de la psychiatrie, « grandes oubliées » ou « parentes pauvres » de la médecine, a été décrit à de nombreuses reprises ainsi que ses effets délétères d’abandon d’un très grand nombre d’enfants, adolescents et d’adultes, par défaut de soin8.

Une augmentation de la dotation annuelle de financement est donc, logiquement, attendue par les professionnels et les patients. La réponse du gouvernement n’est pourtant pas celle-là.

La réponse du gouvernement, via l’article 34 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 20209 votée en octobre 2019, alors qu’Olivier Véran n’était pas encore ministre de la santé, mais bel et bien rapporteur de cette loi, est une modification du mode de financement.

Cette modification du mode de financement prévoit, d’une part, de l’insécuriser et, d’autre part, de répartir autrement l’argent sans l’augmenter. On dit de cette réforme qu’elle s’effectue « à enveloppe fermée ». Si certains services, certaines unités, certains pôles gagneront, d’autres perdront, nécessairement10.

Mais comment déterminer ceux qui méritent de gagner et ceux qui méritent de perdre ?

En se basant sur un modèle, celui de la « Santé Mentale »11. Ceux qui correspondront à ce modèle seront favorisés, ceux qui n’y correspondront pas seront défavorisés.

L’instauration de ce modèle se légitime de la « Mission flash » de l’ex-députée LREM et psychiatre Martine Wonner12 et, depuis bien plus longtemps, des propositions de la Fondation « FondaMental » liée à l’institut Montaigne13. Le modèle de la « Santé mentale » rompt avec une approche centrée sur un enfant, un adolescent ou un adulte qui présente les signes d’une souffrance psychique à mettre en perspective avec le développement de son corps ainsi qu’avec son histoire personnelle, familiale et collective.

Elle prône une approche plus économique en prenant en considération que « la mauvaise santé mentale » coûte cher aux entreprises françaises et européennes (à cause des arrêts de travail longue durée, par exemple), qu’il s’agit d’un « fardeau économique » et qu’il s’agit donc de se situer non plus du point de vue de la personne en souffrance mais du point de vue de la société qui doit réduire à son minimum ce fardeau économique pour que le pays demeure compétitif économiquement.

Dans ce modèle, la psychiatre et la pédopsychiatrie ont un autre rôle à tenir. Il ne s’agit plus à proprement parler de « soigner », il s’agit de repérer le plus tôt possible les éléments de la société susceptibles de poser un problème de mauvaise santé mentale, d’apposer sur eux un diagnostic considéré comme définitif, d’évaluer leurs capacités et leurs déficits, de prescrire des médicaments ou des thérapies de choc, de les « orienter » vers des filières de prestataires de service dans le secteur privé où se crée au passage un marché : de rééducation, d’accompagnement, d’aide à la personne, de coaching, etc.

Il s’agit aussi du modèle « de l’Europe du Nord » (Suède notamment) dans lequel on ne finance plus des institutions mais on verse des allocations aux familles pour payer des prestataires de service privés. Bien évidemment, cela coûte moins cher à l’Etat14.

Le problème de ce modèle est qu’il repose entièrement sur une occultation massive, obstinée et parfois violente : l’occultation du fait que certains enfants, adolescents et adultes sont réellement en souffrance et ont réellement besoin d’être soignés et accompagnés au sein d’institutions qui prodiguent des soins pluridisciplinaires, continus ou réguliers, au long cours, et qu’ils ne peuvent aller mieux autrement.

Bien entendu, quand ce type de soin fonctionne, c’est que ces institutions sont accueillantes et chaleureuses, que les professionnels qui y travaillent sont mus par un intérêt sincère envers les patients qui sont considérés comme des interlocuteurs valables (y compris quand ils n’ont pas de langage verbal), que la bientraitance – la vraie, pas celle qu’on affiche en « charte » sur les murs de certains services hospitaliers – fonde le travail.

Ce n’est pas qu’un idéal, ces institutions existent ; et si, vraiment, l’on doit choisir parce qu’il est impossible d’augmenter la somme d’argent attribuée à la psychiatrie dans sa globalité, ne sont-ce pas celles-là qu’il faudrait favoriser financièrement ?

Non, ce n’est pas le choix de nos derniers gouvernements successifs. L’option prise est plutôt de se faire le relais – directement dans les discours de femmes et d’hommes politiques, indirectement à longueur d’émissions de service public – des discours calomnieux sur les institutions pédopsychiatriques et psychiatriques dans leur ensemble, et de prôner un discours d’illusion selon lequel tout enfant, tout adolescent et tout adulte pourrait, dans la période actuelle, trouver sa place harmonieusement à l’école ordinaire et dans le travail ordinaire, à condition que tout le monde soit plus tolérant et qu’il y ait des dispositifs compensatoires. Mais le monde ordinaire et le monde protégé sont-ils obligés d’être présentés comme opposés ? Doit-on vraiment rendre impossible la circulation de l’un à l’autre ? Et puis concrètement, dans la réalité, les moyens sont-ils mis en œuvre réellement dans l’école ordinaire et dans le travail ordinaire pour que ce vœu pieux devienne réalité ? Il est permis d’en douter face aux problématiques majeures que doivent affronter ces deux institutions : le phénomène massif des élèves « décrocheurs » pour l’Education Nationale, la souffrance au travail.

Peu importe ces considérations gênantes, le modèle de la Santé mentale impose une réduction à peau de chagrin des institutions pédopsychiatriques et psychiatriques : il s’agit pour les services adultes, d’hospitaliser le moins longtemps possible avec le moins de moyens possible15 et de favoriser les « centres experts »16 dont l’approche est exclusivement neuroscientifique17 ; pour les services enfants et adolescents, d’encourager une mutation en pôles de diagnostic et d’évaluation des compétences et déficits18. Tout cela justifié par des discours managériaux ad hoc19.

Cette fois-ci, le modèle est introduit par le mode de financement. On nous présente donc un financement « par compartiments ».

L’« enveloppe globale » n’est non seulement plus garantie, mais elle est de surcroît découpée en sept ou huit compartiments, contenant chacun des critères à réévaluer chaque année.

Le compartiment le plus important (actuellement 75 à 80 % du futur financement) est appelé « populationnel ». Il s’agit d’évaluer pour chaque territoire l’intensité de l’« offre » médico-sociale et celle libérale. Par exemple, l’ïle-de-France est considérée comme bien dotée en établissements médico-sociaux et en médecins généralistes, pédopsychiatres et psychiatres libéraux. Pourtant, en tant que psychiatre cheffe de service d’un hôpital de jour pour adolescents et jeunes adultes autistes à Paris, je suis souvent confrontée à l’absence d’établissements, de dispositifs et de praticiens libéraux pour les jeunes adultes ayant atteint la limite d’âge théorique de 24 ans. Par ailleurs, en tant que psychiatre installée en libéral une journée par semaine en Seine-Saint-Denis, je suis confrontée à l’absence pure et simple de pédopsychiatre libéraux dans certaines villes. J’observe également l’absence de certains dispositifs, tels les ULIS-TED (classes spécialisées pour les enfants et adolescents autistes, en école ordinaire).

Si l’Île-de-France est bien dotée, alors dans quel état sont les autres régions ?

D’autres critères sont pris en compte, tel que le nombre de « mineurs » – on ne parle plus d’« enfants », terme trop sentimental ? Ironique quand on connaît l’historique du travail des enfants en France, dans les mines de charbon notamment – et tel que le degré de précarité de la population de cette région. L’idée de fond est que la psychiatrie doit intervenir de la façon la plus courte possible dans la vie d’une personne : « pôles d’excellence », « centres experts », hospitalisations d’urgence… Ont vocation à demeurer des interventions courtes et ponctuelles.

Il s’agit, dès que possible, que la personne soit « orientée ». Elle peut l’être vers le médico-social – secteur également en crise car paupérisé20 – : Foyers de vie, centre d’accueil de jour… Si vraiment elle a besoin d’un établissement spécialisé. Autrement, elle doit l’être vers le libéral : cabinets privés de diagnostic, de formation, d’aide à la personne, ou praticiens libéraux divers, car l’on estime que tout peut s’orchestrer à partir du domicile avec souvent les parents devenus « aidants parentaux » comme chefs d’orchestre.

Le financement du compartiment géo-populationnel sera donc bas pour les régions considérées comme bien dotées en offre médico-sociale et libérale, plus élevé dans les régions considérées comme moins dotées. C’est cet élément dit de justice sociale qui permet à certaines personnes qui promeuvent cette loi de se présenter comme redresseuses de tort voire carrément héroïnes de concepts aussi beaux que l’« inclusion », le « rétablissement » et le « virage ambulatoire » : à les écouter, grâce à cette réforme de financement, les derniers seront les premiers à la Table du Seigneur et la société avancera à grands pas vers un monde où l’usager-consommateur choisira librement ce qui lui convient le mieux. Le problème est, qu’en la matière, le Seigneur n’a pas qu’une Table mais au moins trois : les établissements psychiatriques, les cabinets privés et le secteur médico-social, et qu’il aurait fallu mieux financer et rééquilibrer les trois plutôt que de faire croire que l’on peut passer de l’une à l’autre sans difficulté.

Le deuxième compartiment (environ 15% du financement actuellement) se nomme « DFA », Dotation File Active, ou encore « dotation activité ». La file active est le nombre total de patients reçus au moins une fois dans l’année. Le principe est très simple : plus la file active d’un établissement est élevée, plus le financement augmente. Quel type de pratiques favorise ce principe ? Eh bien les pratiques courtes et ponctuelles. D’ailleurs, dans cette dotation activité, il est prévu que les services intra-hospitaliers perdront de l’argent à partir d’une certaine durée de séjour d’un patient : c’est la « dégressivité des tarifs ».

Uniquement à partir des deux compartiments que je viens de décrire, les simulations financières menées dans différents établissements psychiatriques pour évaluer les effets de la réforme ont abouti à la constatation d’une perte financière tellement massive que certains ont d’ores et déjà dû mettre en place des gels de poste de façon prudentielle.

Examinons pourquoi cette dotation file active est tellement problématique. Prenons un hôpital de jour tel que celui dans lequel je travaille : il accueille actuellement 25 adolescents et jeunes adultes autistes âgés de 14 à 30 ans (notre agrément est de 14 à 24 ans mais l’absence de débouché à 24 ans conduit souvent les jeunes adultes à continuer plus longtemps) qui viennent du lundi au vendredi de 9 à 16H avec un modèle horaire et un calendrier quasiment calqué sur celui de l’école.

Notre file active s’élève donc à… 25 patients par an, auxquels s’ajoutent 5 autres pour lesquels nous effectuons un bilan complet dans notre centre de Diagnostic et d’Evaluation. Cette file active est dérisoire, comparativement à un centre expert de CHU (Centre Hospitalo-Universitaire) qui fait toute l’année du diagnostic en trois séances, ou comparativement à des hôpitaux de jours qui pratiquent des programmes courts de remédiation cognitive en trois semaine.

Les patients que nous accueillons ont d’ailleurs, parfois, déjà bénéficié d’un diagnostic en centre expert, voire d’une remédiation cognitive. Certain ont également effectué tout une scolarisation en ULIS ou classe ordinaire, parfois en parallèle de l’hôpital de jour, d’ailleurs. Ils ont aussi souvent bénéficié d’un suivi génétique à la recherche de cause, et d’un accompagnement par différents professionnels à domicile. Et pourtant, cela n’a pas fait disparaître leur besoin d’un accueil par le collectif de professionnels que nous formons, leur besoin d’un soin et d’un accompagnement pluridisciplinaires, réguliers, au long cours.

Alors, pour nous, hôpital de jour, comment augmenter notre file active ? Quelles sont les solutions concrètes et satisfaisantes que nous avons ?

Eh bien… Il n’y en a pas.

Nous pourrions renforcer notre Centre de Diagnostic et d’Evaluation, qui nous permet, comme indiqué plus haut, d’effectuer un bilan auprès de cinq patients extérieurs à l’hôpital de jour par an. Le problème est que le temps passé à l’analyse des données et à la rédaction des résultats, quand on veut faire les choses sérieusement, n’est alors plus consacré au suivi quotidien des patients de l’hôpital de jour. C’est un choix à effectuer, qui en vaut la peine, à condition de maintenir un bon équilibre entre ces deux pratiques : celle du bilan, et celle du suivi au long cours. Hypertrophier la pratique du bilan viendrait hypotrophier celle du soin des patients qui viennent tous les jours, dont l’intensité, la régularité et la continuité sont pourtant cruciales.

Cette solution trouve donc rapidement sa limite.

Nous pourrions décider tout simplement d’augmenter le nombre de patients que nous recevons, à nombre de professionnels égal. Cela revient à « diminuer le taux d’encadrement », c’est-dire le nombre de patients par professionnels. Actuellement, à titre indicatif, nous avons 5,9 éducateurs (car une éducatrice travaille à 90 %) pour 25 patients.

Mais pour que cela soit possible, il faut que nous accueillions le moins possible de patients qui nécessitent un accompagnement plus intensif. En effet, parmi les personnes autistes, certaines, du fait de leur absence d’autonomie, ou du fait de certains de leurs comportements auto ou hétéro-agressifs, nécessitent que l’on soit en nombre suffisant « un pour un », voire par moment « deux pour un », « trois pour un », pour vraiment bien s’occuper d’elles.

Ces personnes sont celles qui sont déjà les plus exclues du monde ordinaire comme du monde protégé. Or, augmenter notre file active est incompatible avec le fait de favoriser leur accueil dans de bonne condition, avec un personnel en nombre suffisant.

Cette solution n’en est donc pas une.

Nous pourrions décider que dorénavant tous les patients doivent être à mi-temps ou à temps partiel pour pouvoir en recevoir plus. Le problème est que la plupart des patients que nous suivons ont réellement besoin d’un plein temps, et que le « saupoudrage » de prises en charge (une demi-journée par-ci, une séance en libéral par-là) a été dénoncé à juste titre par de nombreuses familles.

Cette solution ne fonctionne donc pas, non plus.

Je viens pourtant de vous énoncer les trois solutions qui sont les plus fréquemment évoquées par les établissements pédopsychiatriques et psychiatriques pour augmenter leur activité.

Autre mauvaise surprise, la réforme du financement de la psychiatrie constitue une double peine pour les hôpitaux de jour accueillant des adolescents et jeunes adultes. En effet, en dehors de cette première peine qui est l’introduction du critère « file active », un autre principe tend à réduire drastiquement notre financement : le strict respect du code civil concernant l’âge des patients et la barrière mineur/majeur à 18 ans.

Pour comprendre cela, il faut d’abord savoir que la psychiatrie adulte est beaucoup moins financée que la pédopsychiatrie (qui est déjà, pourtant, largement paupérisée). Son budget est d’un peu moins de la moitié du budget de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Jusqu’ici, les hôpitaux de jours accueillant des patients adolescents bénéficiaient du budget de la pédopsychiatrie, même quand le patient dépassait les 18 ans, âge de sa majorité. Cela reconnaissait implicitement que certains enfants, devenus adolescents, devenus jeunes adultes avaient, encore pour un temps, besoin d’une même intensité de suivi et d’un investissement toujours aussi important.

Avec la réforme, il est prévu que cette reconnaissance disparaisse. Dès qu’un patient atteindra ses 18 ans, le financement de l’établissement pédopsychiatrique baissera de plus de la moitié.

Est-ce que cela entraînera des sorties prématurées de patients, à 18 ans, de leur établissement ? Est-ce que cela entraînera le rajeunissement généralisé de l’accueil des patients dans ce type de structure et, en conséquence, un risque de rupture de soin pour les jeunes adultes ? On peut le craindre, en effet.

Mais la « Task Force » qui rédige les décrets d’application de la Loi ne prévoit pas de compensation financière de cette perte et se contente d’annoncer un « capage », c’est-à-dire un lissage des pertes sur quatre ans…

Pour terminer, évoquons maintenant certains aspects importants concernant les compartiments.

Le compartiment « activité » nous fait entrer dans la tarification à l’activité, T2A, dont les effets délétères sont pourtant dénoncés avec force par les professionnels de la médecine, chirurgie, obstétrique21.

Un compartiment « qualité du codage » accentue l’obligation d’entrer des données dans des outils gestionnaires, ce qui pose la question du détournement du professionnel de sa mission de soin en une mission de transmetteur de données et du devenir de ces données22.

Un compartiment « activité spécifique » favorise quelques unités qui ont la cote auprès des financeurs, telles que les UMD (Unités Malades Difficiles).

Un compartiment « recherche » favorise directement les Centre Hospitalo-Universitaires, seuls gagnants de la réforme.

A qui profite le crime ? aux CHU.

Il faut savoir que certains CHU sont en peine, les internes en psychiatrie ne les choisissent plus. Ils n’ont plus de petites mains pour faire tourner leurs services. Une solution a été trouvée : fermer les postes populaires auprès des internes dans les établissements non hospitalo-universitaires (les plus nombreux) et réformer l’internat pour les obliger à choisir des CHU23. Simple comme l’autoritarisme.

J’ai bientôt 40 ans et pas mal d’années de travail devant moi. Je me dis dans les moments sombres que je verrai peut-être la fin des institutions chaleureuses et accueillantes au sein de la psychiatrie publique. Si cela devait réellement être le cas, elles réapparaitraient ailleurs, sous d’autres formes et selon d’autres modèles, parce qu’on certain nombre d’entre nous ont besoin d’y être soignés et/ou ont besoin d’y travailler, pour que la vie ait un sens.

Ce texte est aussi un appel à tous ceux, personnes en soin, familles, professionnels, citoyens, qui veulent penser la suite autrement. En attendant de s’être trouvés, battons-nous pour le maintien des pratiques vivantes que nous avons su déployer ensemble.

Cette réforme scandaleuse doit être purement et simplement abandonnée.

Loriane Bellahsen, le 08/11/2020.

Paris, 14 juillet 2020Paris, 14 juillet 2020

1 Courrier de Sophie Jacquemont, éducatrice spécialisée, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=131 Courrier d’une enseignante spécialisée à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=129

2 Vidéo du Centre Françoise Grémy : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=98

3 Communiqué du Collectif Inter Hopitaux du 24 Octobre 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=780

Les troubles du compartiment du gouvernement: après la T2A, voici la T2C-psy, Mathieu Bellahsen, 13/09/2020, Mediapart, https://www.reformepsychiatrie.org/?p=691

Non à la T2A en psychiatrie  Communiqué commun du l’Union Syndicale de la Psychiatrie, de la CGT, de SUD et du collectif Printemps de la psychiatrie, 25/05/2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=323

Courrier de Loriane Bellahsen, psychiatre, chef de service, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=37

4 Compartimenter n’est pas soigner Tribune parue dans « le Monde » le 8 Octobre 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=767

5 Cri d’alarme sur l’abandon annoncé de milliers de prises en charge d’adolescents et jeunes adultes autistes Courrier à olivier Véran du 26/10/2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=783 Courrier de Mme B, mère d’une jeune fille autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=42 Courrier Mme P, mère d’un jeune homme autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=125 Courrier Mme L, mère d’un jeune homme autiste, à Brigitte Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=127 Courrier Mme V, mère d’un jeune homme autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=123 Courrier de Mme C, mère d’une jeune femme autiste, à Emmanuel Macron : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=45

6 Question écrite de Stéphane Peu, député de Seine-Saint-Denis, à M. Olivier Véran, Ministre des Solidarités et de la Santé, le 12 Mars 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=70

Psychiatrie, menace sur la qualité des soins, Question de Clémentine Autain, députée de Seine-Saint-Denis, à Olivier Véran, le 29 Juin 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=624

7 Courrier commun aux conférences de PCME et de directeurs, à l’ADESM, à la FEHAP et à la FHF du 03 Novembre 2020 : https://www.fehap.fr/upload/docs/application/pdf/2020-11/20-courrier_commun_-_financement_de_la_psychiatrie_2020_v3.pdf

8 Débat CRCE : Situation de la pédopsychiatrie en France, Intervention de Mme Laurence Cohen, Sénatrice du Val-de-Marne, Vice-Présidente de la Commission Affaires SocialesMembre du Groupe Communiste, Républicain, Citoyen et Ecologiste : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=68

9 Article 34 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2020, portant réforme du financement de la psychiatrie : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=372

10 La réforme du financement est désormais imminente mais garde des zones d’ombre, Hospimédia, Caroline Cordier, le 19/10/2020 : https://abonnes.hospimedia.fr/dossiers/20201017-psychiatrie-la-reforme-du-financement-est-desormais-imminente.pdf

11 Mathieu Bellahsen, La santé mentale. Vers un bonheur sous contrôle, Paris, La Fabrique, 2014, 186 p., Préface de Jean Oury

12 Mission flash sur le financement de la psychiatrie – mercredi 6 février 2019 :http://www.adesm.fr/wp-content/uploads/2019/02/Communication-mission-flash-financement-de-la-psychiatrie-finale-modifiée.pdf

13 « Fondamental », la fondation qui veut sauver la psychiatrie en partenariat avec les labos Rachel Knaebel, 15 Octobre 2018 : https://www.bastamag.net/Fondamental-la-fondation-qui-veut-sauver-la-psychiatrie-en-partenariat-avec-les

14 Pour aller plus loin sur ces questions, lire La révolte de la psychiatrie, les ripostes à la catastrophe gestionnaire, Rachel Knaebel et Mathieu Bellahsen, avec la collaboration de Loriane Bellahsen, éd. La Découverte, 2020

15 16 mai 2020 – Une astreinte, du flux, un soldat dans une basse-cour. Geneviève Hénault : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=560

16 L’expertise contre l’expérience, Loriane et Mathieu Bellahsen, Savoir/Agir, N°52, 2 septembre 2020 : http://www.savoir-agir.org/Parution-du-numero-52-de-Savoir.html

17 Le cerveau, le cerveau, vous dis-je ! Laurine Ringenbach, 31 Mai 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=380

18 Arrêtez de Restreindre le Soin ! Par le Dr BB : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=630

Non à un désastre sanitaire de plus ! Nouveau cahier des charges des CMPP imposé par l’ARS de la Nouvelle Aquitaine , Communiqué officiel de la Fédération Française de Pédopsychiatrie (FFP) du 19 Mai 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=331

19 Traquer le management par Moïra : https://www.reformepsychiatrie.org

20 Mesures d’accompagnement du secteur médico-social privé non lucratif, question écrite de Stéphane Peu à Olivier Véran, 4 Novembre 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=789

21 Conférence de presse du CIH, Collectif Inter-Hôpitaux, du 5 Mai 2020, qui décrit les effets de l’épidémie liée au coronavirus sur les services hospitaliers : https://www.youtube.com/channel/UC3EubJ7eBbLxP_nHV6ZWZvg

22 Communiqué du Collectif de la pédopsychiatrie du 19ème en lutte : « Nous sommes en grève des données informatiques », 27 Mai 2020 : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=327

23 Réforme de l’internat: internes en colère : https://www.reformepsychiatrie.org/?p=591

Promenade critique sur le site internet de FondaMental

Promenade critique sur le site internet de l’association FondaMental

La première image qui s’affiche sur le site est la photographie d’une femme, en gros plan, l’œil tout proche d’un microscope. Cette illustration occupe, disons, les deux tiers du site de l’association. Les deux tiers du haut de la page à l’écran. Ainsi d’emblée la place du scientifique, du chercheur ou de la chercheuse, de l’expert ou de l’experte, est affichée comme prépondérante. 

Ce n’est pas l’image – pourtant nécessairement centrale – d’une personne souffrante qui nous est proposée d’emblée. Il n’est pas question de souffrance ou de maladie mais de technicité. Il n’est pas question des conditions de vie immédiate et réelle des patients.

Il a été choisi de mettre en scène le laboratoire, lieu de recherche et d’exploration plutôt que la rue, la prison, un foyer, un Centre d’Hébergement d’Urgence ou un Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale, une studette de Maison-Relai, un studio de l’habitat social, la chambre chez les parents.

Il est important de préciser ces points puisque la question du logement des personnes souffrant de troubles psychiatriques invalidants est un sujet d’actualité brûlant. Cette question est importante car l’accès au travail, aux revenus associés se pose. La capacité à exercer et à conserver un emploi stable et décemment rémunéré à l’ère de la productivité, de la concurrence de tous contre tous, d’une précarisation des contrats est une gageure. Une illusion ? L’Allocation Handicapée est (parfois) de mise. 

Une famille inquiète, des amis soucieux, accompagnants un patient vers un service de soins délabré, un bâtiment vétuste, c’est moins engageant. Moins vendeur.

Mais poursuivons notre promenade sur le site de l’association. 

Cliquons sur « nous connaître » et « nos valeurs ». 

Que lit-on dès la première phrase ? Que l’association est donc une « Fondation de recherche dédiée à la lutte contre les maladies mentales ».

Et voici déjà la confirmation que cette fondation se préoccupe avant tout de ses membres et de ses intérêts. L’ici et le maintenant des patients d’aujourd’hui n’est pas l’urgence – ce qui compte, c’est l’avenir forcément incertain de travaux d’exploration.

« la Fondation FondaMental allie soins et recherche de pointe pour promouvoir une prise en charge personnalisée et multidisciplinaire des troubles psychiatriques sévères ». C’est la seconde phrase et le doute nous étreint. Lorsqu’il est question « de pointe », on frémit. Parce que quelle considération est alors apportée à tous les autres lieux, tous les autres acteurs de la santé mentale. Qui ne seraient pas, eux, « de pointe ». 

L’accent sur la « personnalisation » nous alerte également car ce qui frappe, c’est surtout la communauté de destin que connaissent les personnes atteintes de « troubles psychiatrique sévères ». Dont les conditions de vie sociale sont esquissées au-dessus.  

« La Fondation FondaMental place la prévention et  l’innovation au cœur de son action ». Personne ne peut s’opposer à cette ambition louable. Cependant il s’agit de ne pas être dupe : quelle position défend cette fondation ? et aux détriments de quelles autres ? Réclame-t-elle des moyens pour l’hôpital public que l’on sait soumis aux restrictions budgétaires ? réclame-t-elle des moyens pour le secteur médico-social ? 

Poursuivons notre promenade critique.

Toujours sur cette même page d’accueil, un entête retient notre attention : « Guérir les maladies mentales et donner de l’espoir aux familles ». Là encore, tout est dit : le patient en tant que personne, en tant qu’individu est évacué de l’objectif énoncé en lettres capitales. C’est la maladie qui est placé au centre du dispositif pas l’être souffrant, l’homme ou la femme perdu.e. Et à qui s’adresse-t-on avant tout : aux familles. Toujours pas aux êtres souffrants.

Des catégorisations se dessinent. Et ceux-ci automatiquement opposent les unes aux autres. On opère par là même une simplification. Et on se veut positif, c’est à la mode, c’est dans l’ère du temps : on va donner de l’espoir. Valeur qui est tout sauf concrète. L’espoir, le dictionnaire le précise, est un sentiment. Il n’apporte ni amélioration des symptômes ni insertion sociale. 

Et c’est vraiment difficile pour l’association FondaMental de penser collectivement les patients lorsqu’elle s’y efforce tant bien que mal puisque même l’orthographe lui résiste ! Un entête plus bas, on lit : « Les patient (sic), au cœur de l’alliance du soin et de la recherche ». 

Mais là encore, quelle qualité des soins peut-on assurer dans des hôpitaux publics que l’on sait exsangues ? 

A ce stade, les personnels soignants voudraient pointer que les formations dont ils disposent ne portent pas l’accent sur la spécialité psychiatrique : de moins en moins d’heures de cours, des heures de cours de moins en moins diversifiées, de moins en moins étoffées, riches, voilà ce qui nous est proposé, autant pour les infirmiers que pour les psychiatres.

Puisque la maladie mentale est une maladie comme une autre, cessons d’enseigner toutes les matières qui se rapproche du sujet de la folie. C’est ironique. Faisons disparaitre ce mot et avec lui, tous ceux qui en souffrent, et tous ceux qui la soignent au quotidien à l’hôpital, dans le secteur médico-social, plutôt que ceux qui se dévouent dans les laboratoire ou à l’université…

Alors on continue la promenade critique sur le site de ce lobby ? Ou on prend un chemin de traverse ? 

Optons pour un chemin de traverse et nous reviendrons plus tard à FondaMental…

Notre chemin de traverse est le dernier rapport de la CGLPL, la Contrôleuse Générale des Lieux de Privation de Liberté. 

Adeline Hazan et son équipe, le 15 juillet 2020, ont publié un rapport qui devrait faire date : il s’intitule « Soins sans consentement et droits fondamentaux ». 

Son préambule résonne autrement que le site de l’association FondaMental : « Un français sur cinq souffre de « troubles mentaux », souffrance ayant conduit, en 2016, 342 000 personnes à une hospitalisation à temps complet. Parmi celles-ci, 80 000 ont été prises en charge sans leur consentement. Ce mode d’admission, prévu par la loi depuis le 19ème siècle, s’associe souvent à l’enfermement de ces patients dans l’établissement de santé habilité à les recevoir, établissement qui devient ipso facto un lieu de privation de liberté. Le CGLPL s’est toujours montré préoccupé par la question de l’enfermement en psychiatrie et en a fait sa priorité depuis 2014 ». 

Il s’agit ici de nommer la part sombre du champ de la psychiatrie qui n’est pas abordée sur le site de FondaMental qui s’entête à défendre « une excellence scientifique et médicale pluridisciplinaire », qui insiste sur l’importance du « recueil de données médicales et biologiques comparables, essentiel au progrès des connaissances ». 

Un peu plus loin dans le rapport (page 6), on lit : « Les personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement sont, pour nombre d’entre elles, parmi les plus vulnérables des personnes privées de liberté, les moins capables de défendre leurs droits et leur dignité. Pour une partie d’entre elles, c’est même en raison de leur incapacité que cette mesure leur est appliquée puisque selon la loi, « ses troubles mentaux rendent impossible son consentement ». Leurs familles et leurs amis, souvent plus accablés que vindicatifs, ne sont pas en situation de veiller au respect de leur proche hospitalisé. Le patient est, à la lettre, pris en « charge » et n’est guère exigeant sur le respect de sa personne. »

Et immédiatement apparaît de façon saisissante la différence entre ceux, organisés en réseaux, qui peuvent prendre la parole et influer sur les orientations politiques publiques, ceux qui manient les discours policés et optimistes, innovants et pointus et ceux à qui la parole est déniée ou qui ne peuvent tout simplement pas la prendre du fait de leur condition de patient.  De malade atteint d’une forme grave d’un trouble psychiatrique sévère. Elle est aussi déniée à leurs proches, s’ils en ont, s’ils supportent la gravité de leurs symptômes et les accompagnent toujours.

Le constat, accablant, vient des équipes hospitalières elles-mêmes : « Le fonctionnement fermé [des établissements], conjugué aux difficultés matérielles croissantes, entraîne des dérives, limite les prises de distance, ainsi qu’en témoignent de nombreux soignants : « on ne se voit plus travailler » 

C’est ici et maintenant que des moyens à hauteur des besoins doivent d’être déployés : « Les établissements de santé mentale ne sont pas épargnés par la crise de l’hôpital public, qui touche notamment aux moyens humains, à laquelle s’ajoute pour eux, la mutation de la patientèle et de la demande collective : l’évolution de la nature des troubles mentaux, en partie consécutive aux difficultés sociales et à des conditions de vie déstabilisantes, un besoin de sécurité plus ou moins réel mais exacerbé par le discours politique. Une demande paradoxale est faite à la psychiatrie : celle d’une ouverture par le virage ambulatoire accompagné de la fermeture d’un grand nombre de lits d’hospitalisation et celle d’un enfermement de plus en plus fréquent ou durable des individus perturbants, par souci de sécurité » (page 8).

Dans le rapport de la CGLPL, nul embellissement de la maladie mentale : « Les troubles mentaux suscitent plus d’effroi que de compassion. L’empathie trouve difficilement à s’exprimer face au délire, à la désorganisation apparente de la pensée, à la déraison » (page 18). Ellipse :  l’effroi, le saisissement et la peur disparaissent du site FondaMental. Derrière un microscope ou à la tribune des salons dorés (vidéos de la fondation accessibles en ligne), on n’est pas confronté à l’agitation, à l’angoisse des patients contrairement aux équipes du terrain : aides-soignants, infirmiers, médecins des établissements publics de santé mentale. Que ce terrain soit un Centre Médico-Psychologique, un Hôpital de Jour, un service dit « intra » ou un service d’urgences. 

La rubrique schizophrénie de la Fondation énumère les symptômes, les détaille mais en les mettant à distance : une désincarnation est à l’œuvre dans la description qui en est faite. Un biais optimiste est fait quand des chiffres, des statistiques sont donnés : « 15 à 20 % des schizophrénies débutantes évoluent favorablement lorsqu’elles sont prises en charge rapidement. » Evidemment, il n’est pas souligné que 80 à 85% des schizophrénies évoluent mal… Et puis on passe très vite sur la « précarité » : le mot est employé sans être illustré. 

A l’opposé le rapport d’Adeline Hazan se montre beaucoup plus précis, notamment lorsqu’il évoque le problème de la contention, de sa pratique abusive. En effet le mot y apparaît 57 fois (sur un total de 179 pages). Le mot « isolement », lui, y apparaît 144 fois ! Il réfère aux pratiques de mise à l’écart des patients en chambre. Ces pratiques de dernier recours ou méthodes de contrôle sur lesquelles revient inlassablement Adeline Hazan ne laissent aucune place à l’ambiguïté quant à la place excessive que prennent celles-ci… 

Révélant la misère du secteur. 

Rendant plus insupportable l’exploration du site internet de l’association FondaMental… 

Que nous avons qualifié de lobby sans expliciter ce terme ainsi définit : « Groupement, organisation ou association défendant des intérêts financiers, politique ou professionnels, en exerçant des pressions sur les milieux parlementaires ou des milieux influents, notamment les organes de presse ». (On se rappellera ainsi l’intense campagne médiatique de deux médecins de FondaMental à l’occasion de la parution de leur livre : Psychiatrie l’Etat d’Urgence). 

A l’inverse on peut lire cette présentation sur le site du  Contrôleur Général des Lieux de privations de Liberté : « Suite à la ratification du protocole facultatif se rapportant à la Convention contre la torture et autres peines et traitement cruels, inhumains et dégradants adopté par l’assemblée générale des Nations-Unis le 18 décembre 2002, le législateur français a institué, par la loi n°2007- 1545 du 30 octobre 2007, un Contrôleur général des lieux de privation de liberté et lui a conféré le statut d’autorité administrative indépendante ». Au-dessous on apprend : « A ce titre, le Contrôleur général accomplit sa mission en toute indépendance :  il ne reçoit d’instructions d’aucune autorité, il est nommé pour une durée de six ans, sans qu’il puisse être ni révoqué au cours de son mandat, ni renouvelé. Il ne peut être poursuivi à raison des opinions qu’il émet ou des actes qu’il accomplit dans l’exercice de ses fonctions, il ne peut exercer d’autres activités professionnelles ou de mandats électifs ».

A ce stade nous décidons d’interrompre prestement notre promenade critique du site de FondaMental… pour aller explorer le rapport (téléchargeable) de la CGLPL !

Pascale Boumediane, soignante en psychiatrie

Contention financière et isolement des soins psychiatriques

Ou la confusion du pouvoir entre les finances et les pratiques… Peut-être aurez-vous entendu parler du Plan de Financement de la Sécurité Sociale 2021 (PLFSS). Il s’agit bien d’une loi de finances. Et qu’y retrouve-t-on ? Un article traitant de la contention et de l’isolement en psychiatrie… Quel rapport avec les finances me direz-vous ?

La psychiatrie peut rendre fou. Et l’une des formes de folie la plus répandue est celle de la confusion généralisée : confusion des registres, des places et des scènes sur lesquelles se discutent, se passent et se font les choses.

Commençons par un diagnostic politique : ce pouvoir est malade. Gravement malade. Il entraîne avec lui tous les lieux et les institutions où il se décline sans filtre. Que ce soit dans les hôpitaux, dans les écoles, dans les entreprises, dans les administrations ou encore sur les bancs de l’Assemblée Nationale.

Parlons des symptômes conduisant à ce diagnostic.

Premier symptôme : contention financière

Peut-être aurez-vous entendu parler du Plan de Financement de la Sécurité Sociale 2021 (PLFSS). Il s’agit donc d’une loi de finances. Et qu’y retrouve-t-on ? Un article traitant de la contention et de l’isolement en psychiatrie (article 43). Quel rapport avec les finances me direz-vous, si ce n’est l’isolement de la finance dans son déni de la réalité vivante du monde ? Justement, il n’y a pas de rapport.

En juin 2020, les pratiques d’isolement et de contention ont été déclarées inconstitutionnelles car n’étant pas contrôlées par une instance tierce comme le juge des libertés et de la détention (JLD). De là aurait pu émerger un débat profond sur ces pratiques qui se sont accrues d’une façon exponentielle ces dernières années. Comme nous le retraçons dans « la révolte de la psychiatrie » avec Rachel Knaebel et Loriane Bellahsen, il est intéressant de remarquer que les soignants interviewés ne peuvent pas dater précisément quand l’isolement et la contention se sont de nouveau imposés en psychiatrie.

Leur recrudescence s’est faite d’une manière insidieuse, progressive et profonde. « Dans le silence des pratiques honteuses » écrivions-nous. Mais plutôt que de se pencher réellement sur ces pratiques dont le retour en force est à la fois liée au sous effectif, au manque de formation des professionnels, au repli sécuritaire de la psychiatrie et à l’évolution disciplinaire de la société dans le « traitement » de ses marges, et bien plutôt que tout cela, nous avons le droit un article dans une loi de finance ! Force est de constater que cette époque refuse de penser les soins psychiques pour mieux imposer des contraintes physiques. Et tant pis s’il est non constitutionnel de passer autre chose que des plans de financement dans une loi de finance… Mais qu’est-ce que ce pouvoir peut encore en avoir à faire de la Constitution ?

Deuxième symptôme : isolement des soins psychiatriques

Nous l’annoncions dans le billet de blog précédent, la T2C (tarification de compartiment), équivalent pour la psychiatrie de la T2A va s’imposer en janvier 2021. Et là, ce sont les finances qui vont imposer certaines pratiques. Plutôt que de penser une tarification qui s’adaptent aux besoins des personnes nécessitant des soins, la T2C va imposer une certaine forme aux soins : ceux de courte durée, évaluant, diagnostiquant et orientant avec l’imposition des normes de rentabilité et de concurrence à tous les étages de la psychiatrie : qu’elle soit publique, associative ou privée. Pour celles et ceux qui auront été évalués, diagnostiqués et orientés, qu’ils se démerdent ensuite pour se faire soigner. Chacun est libre, non ?

Ce deuxième symptôme est en miroir du premier. D’un côté nous avons une question de pratiques dans un cadre de finances ; de l’autre nous avons des finances qui dictent un cadre de pratiques… Peut-être que c’est ça le miracle de « l’inclusion ». Inclure tout dans n’importe quoi et n’importe quoi dans tout. Dans ce cas-là, l’inclusion en plus d’être au service d’une « exclusion de l’intérieur » (Loriane Bellahsen), elle se trouve désormais au service de politiques insensées.

Troisième symptôme

Le ministre de la santé et ses sbires tel que le délégué ministériel à la psychiatrie (et les autres FondaMentalistes) sont réellement à côté de la plaque. Ils préfèrent se focaliser sur la tarification plutôt que sur les pratiques concrètes d’entraves : entrave gestionnaire, entrave sécuritaire, entrave de l’imaginaire. Nous ne reviendrons pas sur la logorrhée des mots vides de sens concernant la santé mentale dont ils nous abreuvent en permanence en se pensant vraiment intelligents. Mais le vide, ça fait tourner la tête, ce qui pourrait expliquer pourquoi le ministre de la santé va jusqu’à oublier de mentionner la réforme de la loi sur la contention et l’isolement dans une allocution dédiée à la psychiatrie

Remèdes

On l’aura compris, la maladie du pouvoir est à un stade avancé et elle métastase le corps social. Pourtant, il doit bien y avoir quelques remèdes…

Composés de différents acteurs, un mouvement de protestation voit le jour contre cette tarification avec des usagers, des familles et des professionnels. Le constat a été porté tout au long de la première vague du Covid, il faut une reprise en main par les citoyens aux côtés des soignants (de tous les soignants) des outils de soin. Il faut soumettre la finance aux besoins de la population et non l’inverse. Ce ne sont pas aux soins d’être soumis aux objectifs financiers.

Il serait également de bon ton que les directions des établissements se soulèvent également si elles tiennent réellement à leur outil de travail. Car le courage n’est pas d’appliquer les directives venues d’en haut mais de les combattre quand elles sont injustes et malfaisantes. Garder sa dignité a un prix.

Les pratiques psychiatriques indignes et les politiques financières indignes de tarification doivent être combattues avec la même vigueur.

En ce qui concerne la contention et l’isolement, des associations demandent purement et simplement l’abolition de la contention. Il faut saluer le courage d’un mot d’ordre clair, radical et sans concession. Aux côtés de l’abolition de l’esclavage, de l’abolition de la peine de mort, ça aurait de la gueule l’abolition de la contention.

Et comme nous le rappelle Jérome Cornier (qui est cadre infirmier à l’hôpital public) dans une lettre ouverte, à nous de nous saisir de ce moment opportun pour mettre en question ce devenir indésirable de la psychiatrie : un gardiennage disciplinaire articulé à un abandon relationnel sous prétexte de virage numérique et ambulatoire.

Rappelons-nous de ce slogan surgi lors d’une Mad Pride parisienne il y a quelques années : « Pas de contention, de l’imagination ! »

Mathieu Bellahsen, 2 octobre 2020