Réaction à la publication du « rapport psy »

Deuxième rapport Wonner sur la santé mentale : où l’on comprend que le lobbying a été efficace.

Mois de septembre chargé pour la psychiatrie.

Lundi 16 septembre, le décret liberticide Hopsyweb fichant toute personne hospitalisée sous contrainte et l’assimilant à un terroriste en puissance a volé en éclat grâce à l’action conjointe d’une association de psychiatrisés, le CRPA, d’un syndicat (le SPH) et du conseil national de l’ordre des médecins.

Mercredi 18 septembre, une mission d’information parlementaire dirigée par Martine Wonner (LREM) et Caroline Fiat (LFI) remet à la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale.

Jeudi 19 septembre, les professionnels de Saint Etienne du Rouvray repartent en lutte un an après leur grève de la faim mettant en lumière les engagements pris et non tenus par leur direction.

Jeudi 26 septembre, à l’appel du collectif inter-urgences, une mobilisation est prévue pour étendre les constats globaux mis en lumière par la crise des urgences à l’ensemble de l’hôpital public et du secteur de la santé. Des mobilisations locales sont prévues dans les établissements sous toutes les formes possibles : grèves, assemblées générales, blocages.

Le monde de la psychiatrie est attendu comme l’autre grand révélateur de la catastrophe sanitaire en cours orchestrées par des années de pénuries, de privations, de novlangue et de politiques destructrices qui plutôt que de privilégier des soin humains et accessibles pour toutes et tous préfèrent trier selon les critères rentabilité financières pour les établissements et de prises en charge de court terme car correspondant mieux au système concurrentiel contemporain.

En psychiatrie, comme pour les urgences, l’enjeu est d’investir financièrement sans tourner autour du pot des « réorganisations », du « tournant numérique » et du « virage ambulatoire » supposés composer avec la pénurie puis l’adapter aux budgets contraints. Pour autant, les conclusions des rapports flashs persistent dans ce même entêtement de « réorganisation », que ce soit le rapport Carli pour les urgences ou le rapport Wonner pour la psychiatrie.

Le rapport remis ce mercredi 18 septembre à la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale fait suite à la mission « flash » de la députée Wonner (avril 2019) qui proposait de réforme le financement de la psychiatrie en compartimentant les budgets. Dans les suites du rapport Aubert sur le financement de l’hôpital, la proposition de cette première mission est de financer les établissements en fonction des indicateurs qualité promus par la Haute Autorité de Santé.

Cette deuxième mission, une fois que le cadre du financement a été avancée, est celle des propositions concrètes pour réorganiser la psychiatrie dans un contexte de soulèvement sans précédent des professionnels de différents hôpitaux psychiatriques publics rejoints par des usagers et des familles. D’abord les finances, ensuite le sens. Cela précise le cadre dans lequel se place cette mission.

Le contexte est également celui de la mobilisation des urgences depuis plusieurs mois et des problématiques identiques de saturation, de manque de dispositifs d’amont (médecine de ville, structures préventives) et d’aval (notamment en termes de places en établissements puisque le recours aux solutions belges est fréquentes) sans compter le rôle de contrainte qui échoit à la psychiatrie et qui se développe d’une façon exponentielle en dépit des rapports du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté, de la Cour Européenne des Droits de l’Homme et du comité de suivi de l’ONU.

En mai 2018, un fichage sans précédent des personnes hospitalisées sans consentement a été créé, fichier croisé avec celui des personnes fichées S. Le recours du CRPA contre le décret Hopsyweb est en passe de censuré plusieurs articles de ce décret. Pourtant, au printemps dernier, le délégué ministériel à la psychiatrie dédramatisait sa portée liberticide lors des journées de l’ADESM. Car si les intentions désaliénistes et d’ouvertures sont mises en avant, dans la réalité des faits, le Ministère de la Santé pèse que peu de poids face au Ministère de l’Intérieur. C’est pourtant sous les auspices de Lucien Bonnafé, du printemps de la psychiatrie et des paroles de souffrance des usagers et des professionnels que débute ce rapport. L’ambition affichée est d’assainir la situation catastrophique de la psychiatrie, ambition que nous partageons car nous sommes aux premières loges de la dégradation voire de la destruction de l’hôpital public en termes d’accès aux soins et d’ambiance réellement soignante dans les services et les secteurs.

Si nous sommes en accord sur une partie du diagnostic, les propositions quant au traitement politique de cette situation diffèrent radicalement. Malgré les velléités d’ouverture, les pistes proposées par ce rapport sont pour la plupart liées au travail intensif du lobby de la fondation FondaMental au détriment des autres voix qui s’élèvent dans le paysage de la psychiatrie et de la santé mentale et notamment les voix des premiers concernés à savoir celles des usagers.

Diagnostic général de la situation

Comme l’écrivait Denys Robiliard en 2013 dans le rapport de la Mission d’Information sur la Santé Mentale et l’Avenir de la Psychiatrie (MISMAP), le nombre de rapports sur la psychiatrie et la santé mentale est inversement proportionnel aux solutions politiques proposées. Ce dernier préconisait même d’arrêter cet exercice puisque le diagnostic était fait et qu’il s’agissait désormais de passer aux actes. Depuis, il y eut le rapport Laforcade, le rapport de l’IGAS puis le rapport Aubert sur le financement de l’hôpital qui déboucha sur la première mission flash de Martine Wonner, sans compter les rapports annuels du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Libertés. Il y eut également la feuille de route remis au délégué ministériel à la psychiatrie, fraîchement nommé en avril 2019.

Le diagnostic posé par les deux rapporteures complète cet état des lieux fait à répétition et qui s’est traduit dans les réalités de terrain par un étouffement de plus en plus grand de la psychiatrie publique, sa déréliction ayant provoqué les soulèvements des mois passés dans les HP. Le Printemps de la psychiatrie est cité et son manifeste repris dans l’introduction. Pour autant, il ne s’agit ici que de communication pour tenter d’étouffer les causes profondes de notre mobilisation et la question du renouveau des soins psychiques n’est pas à l’ordre du jour.

La première partie retrace l’importance historique du secteur, sa tombée en désuétude pendant quinze ans (2001-2016) et son rôle central dans la future organisation territoriale. Il est évoqué la place prédominante qui doit être donné à l’ambulatoire, au travail de proximité dans la cité, premier lieu des soins et des futurs investissements.

L’actuelle organisation de la santé mentale est décrite comme un « mille-feuille indigeste » comprenant des commissions sur différents échelons géographiques et administratifs (CPT, GHT, PTSM, PRS et tous les acronymes de la langue bureaucratique). Il est également pointé avec justesse l’augmentation ininterrompue de la contrainte et le manque accru de structures d’amont et d’aval. Ces deux phénomènes intensifiant « la pression de toute la filière de soins psychiatrique qui se concentre sur l’hôpital psychiatrique ».

Il est également dit, et cela est suffisamment rare pour le noter, « que le virage ambulatoire tant attendu ait été amorcé, mais le développement de l’offre ambulatoire reste largement insuffisant par rapport aux besoins ». Il sera donc question de développer les moyens sur l’ambulatoire pour qu’à terme 80% de ces moyens soient dans la Cité.

Le constat général tiré dans les deux premiers chapitres relève l’état de destruction de la psychiatrie : l’absence d’investissement depuis des dizaines d’années, la porosité avec l’évolution sécuritaire de la société se traduisant par l’explosion des contraintes aux soins : contraintes légales (avec les soins sans consentement et les mesures de protection type tutelles et curatelles), contraintes physiques (recours massif aux psychotropes, contentions et isolements) contraintes sociales (augmentation de la précarisation pour les personnes les plus malades en terme de logement, d’accès aux soins, à la culture, aux aides sociales).

Par ailleurs, il est abordé l’importance accordée aux soins physiques des personnes ayant des troubles psychiques, éléments nécessaires étant donné les écarts d’espérance de vie avec la population normale. Ainsi, former les médecins généralistes à la spécificité de prise en charge des personnes psychiatrisées et insister sur l’importance de l’articulation entre les services de soins psychiatriques et les services de soins somatiques sont également nécessaires. Aux côtés de ces deux éléments, il serait également utile de maintenir une formation psychiatrique spécifique pour les médecins psychiatres car, depuis une dizaine d’années, l’énoncé « les maladies psychiatriques sont des maladies comme les autres » a eu pour effet de faire progressivement des psychiatres « des médecins comme les autres » au détriment de leur rôle spécifique pour penser et travailler avec les psychés troublées.

Bilan pré-thérapeutique des « experts » de l’Institut Montaigne

Aux alentours de la soixantième page, les rapporteures expliquent l’importance du rôle de la Recherche comme levier d’action pour réorganiser l’ensemble du champ de la santé mentale puisqu’elle serait à même de proposer un cadre pour en finir avec « l’hétérogénéité des pratiques » et du « ça dépend » comme réponse organisationnelle.

Si la Recherche est bien un levier d’action, il ne l’est pas tant pour les soins des patients mais pour la conquête du pouvoir par une certaine organisation de la psychiatrie. Une organisation ciblée sur « l’expertise » et la « spécialisation » avec comme corollaire la nécessité d’un accès au diagnostic. Le rapport fait ensuite la place aux propositions de la fondation FondaMental et des auteurs de l’ouvrage co-édité par l’Institut Montaigne, think tank néolibéral, également responsable de la réforme Blanquer avec son soutien à l’association « Agir pour l’Ecole ». Les professeurs Leboyer et Llorca sont cités à maintes reprises (p61, p62, p68). Les centres experts qui sont des centres de diagnostics sont promus comme l’une des solutions. Pour autant la distinction entre le « diagnostic » (intervention ponctuelle) et la prise en charge (intervention sur le court, moyen voire long terme en fonction des troubles présentés et de leur évolution) n’est pas suffisamment éclaircie.

Il est à noter des oublis notables qui sont des réalités de terrain quotidiennes. Aux côtés de l’insuffisance « d’alternatives à l’hospitalisation », il existe également une insuffisance d’alternatives à la délocalisation des patients en Belgique du fait du sous-investissement dans la construction de structures médico-sociales sur le territoire hexagonal compliqué par le cadre des « appels à projets » des ARS. Auparavant, les acteurs de terrain pouvaient proposer aux tutelles des projets répondant directement aux problématiques rencontrées sans attendre un hypothétique appel à projet et son cadre formaté. Nulle mention également du mille-feuille administratif des MDPH qui sous prétexte de valoriser les plateformes et la fluidification des parcours au nom de la « Réponse Accompagnée pour Tous » (RAPT), multiplient le nombre de réunions administratives (GOS, PAG…) bloquant toute possibilité de débouché rapide pour les personnes en attente d’orientation ou de structures médico-sociales. Enfin, la pédo-psychiatrie est encore une fois oubliée. La création de postes de professeurs d’université en psychiatrie de l’enfant est-elle réellement à la hauteur des enjeux ?

Une thérapeutique paradoxale

Il existe plusieurs éléments inconciliables en l’état des choses ce qui provoque des paradoxes sur le traitement politique du champ psychiatrique. En effet, l’expertise et le tri par pathologies qui sont le pendant, dans les pratiques, de la Recherche telle que l’envisage la fondation FondaMental vont à l’encontre de la volonté de démocratie sanitaire où les usagers et les familles pourraient dialoguer sur un pied d’égalité avec les professionnels.

Plusieurs paradoxes structurent les propositions du rapport :

–   Homogénéiser les pratiques et conforter le libre choix des usagers d’aller dans les services de leur choix. Ce qui sous-entend tout de même le maintien d’une hétérogénéité des pratiques du champ psychiatrique.

–   Simplifier le mille-feuille administratif en ayant recours au PTSM  

–  Avoir une attitude plus ouverte face à la maladie mentale alors que le gouvernement Macron a mis en place un fichage stigmatisant inédit « Hopsyweb » croisé avec le fichier pour radicalisés. La ténacité du CRPA est, heureusement, en train de le tailler en pièce.

Les lignes directrices sont confiées aux portes voix de la Fondation FondaMental (p71) : « Les structures devraient être labellisées et développer les bonnes pratiques reconnues ». La proposition centrale est celle d’une agence interministérielle : « vos rapporteures partagent entièrement ce constat [d’autres observateurs tels les professeurs Marion Leboyer et Pierre-Michel Llorca] » et celle de consolider le Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM).

Contrairement à l’ambition centralisatrice de « l’institut national pour la santé mentale », nous pensons qu’une participation des acteurs de terrain aux soins qu’ils veulent recevoir et promouvoir soit le meilleur levier pour contrôler les dérives locales et repérer les « innovation » de terrain qui ne soient pas uniquement des vitrines pour attirer les financements. 

Plutôt que de suivre aveuglément les consignes gouvernementales et ministérielles, les agences régionales de santé devraient être des lieux de conflictualité pour les différents acteurs et non pas la promotion exclusive d’une certaine vision, souvent réductrice (car comptable), des soins et de la santé. 

Paradoxe également puisque laisser la liberté de choix aux usagers, cela permettrait de mettre en concurrence des pratiques hétérogène considérées comme désuètes par les centres experts. Ce qui est intéressant puisque le nombre de patients ayant recours à ces centres se retrouvent souvent déçus et sans soins réels une fois le bilan effectué. Si nous tenons le fait que le secteur s’applique d’abord et avant tout aux équipes et non pas aux usagers et aux familles, il serait temps de donner les moyens à celles et ceux qui se battent sur le terrain pour faire (ou pour tenter de faire) hospitalité d’une façon généreuse aux personnes les plus en souffrance.

Il existe aussi certaines propositions méritant l’attention puisque les établissements publics sont friands du recours aux cabinets d’audits, payés rubis sur l’ongle, pour appliquer les consignes dictées par les tutelles, tout en faisant croire aux acteurs de terrain que leur avis et leurs échanges est structurant pour les projets d’établissement : « En outre les acteurs se trouvent souvent dépossédés de leurs prérogatives au profit de cabinets de conseil privés, recruter par les ARS pour les assister. Il est fréquent qu’ils proposent des orientations opérationnelles « clefs en main » très morcelées, traduisant ainsi une technocratisation rampante du processus qui échappe par-là même à ceux qui devraient en être les seuls artisans ». Ici, nous avons affaire à un autre paradoxe : la volonté d’homogénéiser les pratiques alors que les situations locales varient et doivent laisser du jeu à l’adaptation des structures au milieu dans lequel elles se trouvent (qualité de la population, urbaine ou rurale, facilité d’accès au logement ou non, diversité de l’offre médico-sociale d’amont et d’aval…). Si une homogénéisation est nécessaire, elle doit cibler l’égalité de traitement des citoyens face aux libertés fondamentales dans les soins psychiatriques : liberté de circulation, accès aux soins (et pas uniquement l’accès au diagnostic et à l’ordonnance du centre expert), liberté de choix…

En conclusion : des missions « flashs pour éblouir »

Plus démocratique, plus accessible, plus citoyenne, l’ambition de ce rapport pour la psychiatrie ayant est notable. Il présente des points positifs quand il s’agit de la reprise des thèmes désaliéniste : ouverture de la psychiatrie à la cité, respect des libertés fondamentales. Positif également, quand il s’agit que les acteurs de terrain puissent s’organiser au plus près de leur territoire sans les intermédiaires de la « technocratisation ».

Pour autant, il existe plusieurs contradictions.

La première est de ne pas insister sur l’une des raisons fondamentales du mal profond ayant participé à l’émergence du printemps de la psychiatrie et des luttes dans les hôpitaux psychiatriques : le sous financement. Comme pour les urgences, il est nécessaire d’investir dans le recrutement de professionnels en nombre pour promouvoir des soins humains de qualité.

La deuxième contradiction est de privilégier une organisation au plus près du terrain tout en voulant homogénéiser les pratiques par le biais d’un institut national laissé entre les mains d’un lobby ayant désormais ses entrées au gouvernement.

« L’organisation » ou plutôt la réorganisation est devenue le maître mot pour régler les problèmes de sous-investissement chroniques entraînant le désespoir des usagers et des professionnels comme en témoigne le « fonds d’innovations organisationnel » mis en place par le ministère de la santé (à hauteur de 10 millions d’euros) pour favoriser les projets « innovants » qui permettent d’habituer l’ensemble des acteurs à la pénurie organisée. Ces choix politiques sont d’abord et avant tout des investissements de communication. Ils ne résolvent rien sur le terrain et s’inscrivent dans des logiques de court terme sans augmentation de budget. Ce financement par projet et de durée limitée est en contradiction avec une réelle vision sur le long terme. Ici, le pire imaginable sera de financer une réorganisation de soin sur un mode purement rentabiliste et concurrentiel, laissant libre cours au développement d’une offre privée lucrative accrue et au délaissement toujours plus important des populations les plus précaires, les plus en souffrance et les plus à distance d’un accès facile aux soins en détruisant le service public de santé.

Ainsi, il y a tout lieu de penser que la réponse générale apportée par ce rapport soit dans la même ligne que les autres missions flashs : sur le financement de la psychiatrie (rapport Wonner 1) ou sur les urgences (rapport Carli et Mégnien). Ces flashs qui aveuglent temporairement l’opinion publique, une fois dissipés, laissent la question entière : la santé ne doit pas être une variable d’ajustement économique et financière mais bien un investissement pour la qualité de vie de la population. À défaut, ce rapport finira dans les tiroirs déjà bien encombrés des gouvernements successifs.

Tout comme la crise des urgences, de l’hôpital public, du système de santé, du travail social, la psychiatrie et la pédo-psychiatrie ont besoin d’investissements supplémentaires à hauteur de plusieurs milliards d’euros pour reconstruire un monde habitable pour ses usagers dans ce paysage détruit par des années d’abandon. Là aussi, la crise de la psychiatrie est une crise de sens, une crise environnementale, sociale et politique qui nécessite des remèdes polydimensionnels et s’appuyant sur la pluralité des acteurs. Nous appelons donc à la mobilisation générale de la psychiatrie aux côtés des urgences et des autres mobilisations du service public de santé.

Le 19 septembre 2019

Mathieu Bellahsen, Printemps de la psychiatrie

Etat d’urgence en psychiatrie : Le lobby pharmaceutique au gouvernement ?

Etat d’urgence en psychiatrie :

Le lobby pharmaceutique au gouvernement ?

Le 10 avril dernier, à la suite d’un documentaire diffusé sur France 3 pour dénoncer l’état d’urgence dans lequel la psychiatrie se trouve, Agnès Buzyn, ministre de la santé, annonçait la nomination de Franck Bellivier au poste de Délégué ministériel à la psychiatrie.

Franck Bellivier est docteur, spécialisé en neurosciences. Depuis 2012, il est Professeur de psychiatrie adulte à l’Université Denis Diderot à Paris et dirige les services de psychiatrie et d’addictologie à l’hôpital Saint-Louis, tout en coordonnant une équipe de recherche en neuropsychopharmacologie.

Il est important de souligner qu’il reçoit par ailleurs de nombreux financements et avantages de la part de différents laboratoires pharmaceutiques.

En effet, entre 2013 et 2018, ce dernier a perçu 40728 euros d’avantages en nature et de rémunérations provenant de tous les grands laboratoires pharmaceutiques (Servier, Lundbeck, Otsuka, Janssen…), selon le site du gouvernement transparence.sante.gouv.fr.

Ce financement des laboratoires pharmaceutiques est une tradition largement répandue dans le milieu médical et cela dans toutes les spécialités. Malgré les « cadeaux » des laboratoires, les médecins affirment garder un point de vue objectif dans l’appréhension du soin. Pourtant, cela pose la question de possibles conflits d’intérêt, et de manière particulièrement aiguë quand on connait l’importance des nouvelles fonctions de Franck Bellivier.

En psychiatrie, l’emprise des laboratoires est peut-être encore plus grande que pour les autres disciplines. Or, l’objectif de l’industrie pharmaceutique n’est-il pas purement économique ? Il suffit de regarder les profits spectaculaires qu’elle engrange pour y répondre. N’a-t-elle pas tout intérêt à rendre systématique la prescription médicamenteuse dans le champ de la « santé mentale » comme seul traitement possible ?

Aussi, tous les laboratoires pharmaceutiques, se sont regroupés pour financer la fondation FondaMental, officiellement « une fondation de coopération scientifique dédiée à la lutte contre les troubles psychiatriques majeurs » mais en réalité le nouveau cheval de Troie du lobby pharmaceutique en psychiatrie, dont Frank Bellivier est membre.

Agnès Buzyn qualifiait récemment la psychiatrie comme étant «le parent pauvre de la médecine ». Cette formule est équivoque : s’il est nécessaire de mettre l’accent sur le fait qu’il manque des moyens financiers et humains en psychiatrie, celle-ci n’est pas dans une position déficitaire vis-à-vis des autres spécialités médicales. Dire qu’elle est le parent pauvre sous-entend que nous devrions l’enrichir médicalement pour la mettre au niveau des autres. Au contraire, nombre de collectifs en psychiatrie, comme par exemple le Printemps de la psychiatrie ou le Collectif des 39, regrettent qu’elle tende désormais à être trop médicalisée.

En effet, la place de la psychiatrie est spéciale par rapport aux autres spécialités. Nous n’attrapons pas une dépression comme nous attrapons le virus de la grippe. Nous ne sommes pas atteints de schizophrénie comme nous contractons un cancer du sein. N’oublions pas que les symptômes psychiques ne sont pas des pathologies du corps. Ce penchant organiciste de la psychiatrie semblait avoir été dépassé, et voilà qu’il revient en force ces dernières années. La nomination de Franck Bellivier n’en est qu’un énième avatar.

Certes, il dit ne pas opposer « les neurosciences et les sciences cliniques «  et donc, semble se situer au delà du conflit entre organicistes et défenseurs de la psyché. En réalité, ce dépassement affirmé se réalise au prix de l’évincement de la conception cartésienne de la pensée comme étant indépendante d’un fonctionnement cérébral. Car, l’idée qui nourrit les neurosciences est bien celle du cerveau-machine qui « sécrète la pensée comme le foie sécrète la bile » pour emprunter les mots de La Mettrie. Avec cette logique, je pense donc je suis… mon cerveau !

Désormais, tout est susceptible d’être neurologisé : l’amour, la souffrance, la religion, la pensée, l’économie, la politique. C’est une révolution en douceur mais dont les conséquences peuvent être ravageuses : si nous sommes uniquement notre corps, notre génome, alors la liberté de choix du sujet disparaît, au profit d’un déterminisme néo-naturaliste qui pourrait tout à fait alimenter des thèses eugénistes, voire racistes, comme ce fut déjà le cas auparavant.

Pourtant, l’expérience auprès des patients, nous démontre quotidiennement qu’il n’y a pas de réduction possible au neuro-biologique. Le symptôme psychique est à rebrousse-poil de toute uniformisation biologisante. À la différence des autres animaux, nous sommes parasités par le langage, qui n’est pas inné mais acquis. Les problèmes psychiques, « les pathologies mentales » se nourrissent de conflits identitaires, sexuels, moraux, pulsionnels ou familiaux. Perdre l’envie de vivre et tenter de se suicider n’est pas un problème génétique, ou dû à un déséquilibre neuro-chimique, comme supposé par les différentes vidéos à visée pédagogique proposées sur le site de la fondation FondaMental. Ce n’est pas parce que certaines molécules agissent sur l’humeur (anti-dépresseurs, thymorégulateurs, ou même alcool, cannabis et drogues) que la cause d’un trouble de l’humeur est cérébrale.

En 2007, Frank Bellivier a été mis à la tête d’un « centre expert » pour les troubles bipolaires financé par la Fondation FondaMental. Il faut rappeler que les troubles bipolaires constituent une catégorie, apparue dans le DSM III qui a remplacé la «psychose maniaco-dépressive », catégorie inventée par Emil Kraepelin en 1899. De par le remplacement sémantique effectué du terme « psychose » par « trouble », jugé moins stigmatisant, l’appellation trouble bipolaire peut désormais être attribuée à tout un chacun dès lors que l’on connaît des moments d’euphorie et de tristesse. Ce nouveau diagnostic présuppose dès le départ une vulnérabilité génétique et admet par sa définition même un élargissement des patients potentiellement ciblés.

Le mécanisme est rôdé : Introduire une nouvelle nomination dans une nosographie, former les prescripteurs au nouveau diagnostic, créer des centres expert pour diffuser le diagnostic et vendre les médicaments qui l’accompagne. Les entreprises du médicament récoltent ce qu’elles sèment.

En septembre 2018, la fondation Fondamental a édité le livre Psychiatrie, l’état d’urgence co-écrit par Marion Leboyer, directrice de thèse et collaboratrice de Frank Bellivier. Cette dernière a perçu 30774 euros d’avantages et de rémunérations des laboratoires pharmaceutiques entre 2012 et 2018 selon le site eurosfordocs.fr . D’après la même source et pour la même période, l’autre co-auteur du livre, Pierre-Michel Llorca a perçu, quant à lui, 254993 euros d’avantages et de rémunérations des laboratoires pharmaceutiques.

Ce livre a pour but de dénoncer le « retard français » concernant le développement de la psychiatrie biologique et de déplier 25 propositions pour sortir de cette crise (qui sont aussi consultables sur le site internet de Fondamental). Parmi les propositions, il y a la généralisation des centres experts (proposition 7), le remboursement des psychothérapies à condition qu’elles soient « psychosociales », autrement dit prenant pour référence les neurosciences (proposition 10) et l’appel aux financements du secteur privé (proposition 25).

Ce livre-programme, créé par deux représentants des intérêts privés des laboratoires pharmaceutiques remplirait-il la fonction de promouvoir leur vision de la psychiatrie auprès de l’opinion publique et du gouvernement?

Le fait est que, Frank Bellivier est désormais «l’opérateur ministériel» – que la fondation FondaMental appelle par ailleurs de ses vœux dans la proposition 1 du livre – pour « définir et piloter une vision stratégique de la psychiatrie et de la santé mentale ».

Nombre de professionnels se réunissent actuellement pour proposer une autre issue : celle d’une psychiatrie orientée par la prise en compte de la singularité de chaque patient pour lui assurer une prise en charge  sur mesure.

Une prise en charge sur mesure signifie que celle-ci ne soit pas obligatoirement centrée sur la chimiothérapie. « Le traitement » pourrait aussi bien consister à la mise en place d’activités thérapeutiques et/ou à la mise en place d’un traitement par la parole. La Norvège expérimente déjà ce modèle où c’est le sujet qui est au cœur de la prise en charge, et non le laboratoire pharmaceutique, comme cela se concrétise en France avec la nomination de Frank Bellivier par Agnès Buzyn. Une autre voie est donc possible, et souhaitable.

Romain Lardjane et Barbara Stern, psychologues cliniciens.

De l’autre côté du miroir…

De l’autre côté du miroir…

Introduction

J’ai aujourd’hui 38 ans, je suis professeure des écoles et titulaire d’une classe en Réseau d’Education Prioritaire (anciennement ZEP). A la fin de l’hiver 2017/18, alors que je venais de m’installer dans une jolie maison de banlieue avec mon ami et ses enfants, j’ai connu une dépression que j’avais pensé soigner en me faisant hospitaliser comme cela avait été le cas trois ans plus tôt dans le cadre d’un épuisement professionnel. Hélas, en me faisant hospitaliser, j’ai mis le pied dans un engrenage dont je tente d’expliquer les mécanismes en quelques points. Ce parcours chaotique m’a amenée à séjourner dans trois établissements différents, un public, un privé associatif et un privé lucratif, donc un « panel » assez représentatif de la diversité des lieux de soin. Si mon expérience n’est pas spectaculaire car je ne suis pas très « malade » et bien « insérée » socialement, elle montre que tout le monde peut un jour être touché par des troubles psychiques et la manière dont ils sont considérés, traités et parfois soignés dans notre société aujourd’hui. Il montre que personne n’est à l’abri de l’isolement et de l’invalidité psychique. Ce témoignage se veut également positif, ou du moins il ne se veut pas manichéen, puisque j’ai pu m’appuyer, entre autres, sur deux structures hospitalières pour me rétablir. J’espère que ce texte sera utile, qu’il suscitera de l’empathie et qu’il réveillera un esprit critique chez toutes les personnes concernées ou non par le soin psychiatrique.

Le manque de médiation thérapeutique

Lors de mon séjour d’une semaine à la clinique ND, j’ai constaté un manque considérable d’activités de médiation. On m’a proposé un atelier de sophrologie hebdomadaire auquel devait s’ajouter un entretien hebdomadaire avec une psychologue si je restais. Si bien que je me suis sentie totalement livrée à mes angoisses. Lorsque j’en ai fait part à la psychiatre chef du service, elle m’a renvoyé le problème en me demandant de « me ritualiser comme le faisaient les autres patientes. » J’entendais pourtant les « autres patientes » se lamenter. Elle a également qualifié cette incapacité à se ritualiser comme de la dispersion et m’a fait part de sa décision de m’administrer un neuroleptique, le Xeroquel.

Ce manque de médiation thérapeutique est criant également à l’hôpital V où j’ai effectué deux séjours ce printemps et où le seul professionnel proposant un atelier dans le service (une fois tous les 15 jours) était une art-thérapeute stagiaire.

Quant à la clinique L, si la thérapie par des médiations artistiques, corporelles et la parole est affichée comme un point fort des soins, l’écart est important entre les médiations annoncées et celles réellement disponibles. En effet, le nombre de patients accueillis est trop important au regard du nombre d’intervenants.

Questions : Est-ce une solution de pallier le manque de médiation thérapeutique par l’administration de neuroleptique puissant avec les effets secondaires que cela comporte pour le patient ? Comment peut-on traiter la dépression par l’ennui et l’absence de lien entre patients et entre patients et soignants ?

Le manque de disponibilité du personnel infirmier et médical

Dans les trois structures où j’ai été prise en charge, j’ai constaté un manque de disponibilité du personnel soignant. Je voyais les infirmiers seulement au moment de la prise de médicament, de la surveillance des repas (hôpital V et clinique ND), et lors de quelques entretiens que l’on voulait bien m’accorder. Régulièrement ces entretiens étaient différés et souvent une fois différés, n’aboutissaient pas. J’ai très souvent eu l’impression de déranger une équipe consacrée à des tâches informatiques. De plus les entretiens obtenus restaient superficiels et parfois maladroits, me renvoyant à ma solitude. Pourtant trois ans auparavant, à la clinique ND, travaillait une infirmière qui avait bénéficié de la formation spécialisée en psychiatrie et avec qui j’avais pu avoir de longs et réguliers échanges sur l’élément déclencheur de ma crise. Chacun de ces entretiens avait concourru à remettre du sens sur ce qui m’arrivait.

Question : Alors que l’on sait que la parole et la relation humaine sont les plus efficaces pour reconstruire le psychisme, pourquoi le personnel soignant est-il si peu disponible et formé ?

Je souhaite également alerter sur le manque de disponibilité des médecins psychiatres.

A la clinique L., c’est avec un ordinateur posé sur une table montée sur roulettes que les médecins circulent pour consulter leur patient de chambre en chambre à raison de 5 à 10 minutes par jour. Bientôt seront-ils eux aussi sur roulettes, comme dans les supermarchés d’autrefois ? Ou peut-être pourrons-nous les voir en visioconférence, comme c’était déjà le cas d ‘un cycle de conférences à distance sur les Thérapies Cognitives et Comportementales diffusé dans le salon de la clinique ?

A l’hôpital V je n’étais jamais informée du moment de l’entretien, si bien que je devais attendre dans ma chambre parfois une demi-journée dans l’espoir de voir le médecin. Cette incertitude était nécessairement génératrice d’angoisse, pour moi, comme pour l’ensemble des patients du service, faisant ainsi monter la pression dans le service. Cette attente contribuait également à me maintenir dans un état de passivité voire de soumission, ce qui est contraire à l’idée de patient acteur de son projet de soin promue par les politiques publiques.

Question : Pourquoi un tel écart entre la réalité des soins et le discours des pouvoirs publics ?

La « gestion » du risque suicidaire

Lors de mon séjour à la clinique ND, j’avais fait part à plusieurs reprises à l’équipe infirmière de mes idées suicidaires car je me sentais angoissée partout, y compris dans ce lieu, voire plus. Néanmoins, la psychiatre m’a accordé une permission 48 h après. J’ai profité de cette permission pour transformer ces idées en gestes au cours desquels je ne me suis pas mise en danger (la nuance est importante entre un geste et une tentative râtée). Comme je ne me suis pas présentée dans les temps à la clinique, la psychiatre a décidé le lendemain d’arrêter les soins et m’a recommandé de me présenter à l’hôpital V accompagnée d’un parent. Je me suis donc retrouvée au pavillon des urgences de l’hôpital V. Le délai d’attente étant important, mon accompagnateur a dû regagner son travail avant que je ne sois admise. Je me suis donc retrouvée seule au pavillon avec la possibilité de quitter le lieu à tout moment et de mettre à nouveau en oeuvre un geste suicidaire.

Question : La psychiatre connaissait très bien les conditions d’accueil de l’hôpital où elle m’envoyait. Sa décision était-elle donc motivée par une volonté de me protéger ou de se protéger elle et l’institution de laquelle elle dépendait ?

J’ai ensuite été admise dans un service de l’hôpital V duquel j’ai fugué une semaine après sans avoir commis de geste suicidaire et dans lequel je suis revenue de mon propre chef. Suite à cette fugue, le psychiatre qui me suivait a demandé à mon conjoint de participer à la mise en place d’une hospitalisation sous contrainte. Cette hospitalisation était-elle justifiée ? En effet, je n’avais pas eu de geste suicidaire, étais revenue volontairement à l’hôpital et reconnaissais que j’avais besoin de soins. C’était d’ailleurs toute la complexité de la situation : je savais que mon état nécessitait des soins de manière urgente mais je constatais que je n’étais pas dans le lieu qui pouvait les prodiguer, tout en ne sachant pas où aller. Cette situation m’enfonçait dans ma dépression.

Mon conjoint a néanmoins accepté une HDT (Hospitalisation à la Demande d’un Tiers) et donc été convoqué pour la signature sans que j’en sois informée. Après avoir signé dans le bureau du psychiatre, c’est lui qui a pris l’initiative de venir me voir pour m’en informer.

Cette manière de procéder m’a dépossédée de mon pouvoir d’agir, contribué à altérer la relation avec mon conjoint et renforcé le caractère grave et angoissant de la situation.

Question : Le fait de demander à mon conjoint de signer une HDT, impliquant un risque fort d’atteinte à notre relation, était-il justifié ?

En dépossédant de son pouvoir d’agir un patient atteint de dépression, la dépression n’est-elle pas renforcée ?

Le diagnostic

A mon arrivée à l’hôpital V, j’ai été suivie par le même psychiatre qui m’avait rencontrée 3 ans plus tôt dans une unité de courte durée (6 jours maximum de séjour). A l’époque, après deux entretiens, il m’avait diagnostiquée bipolaire de type 1 avec état mixte (c’est-à-dire une psychose), diagnostic qu’il a repris immédiatement à mon entrée dans son service, déclenchant un protocole médicamenteux. Alors que le médecin qui me suit depuis 10 ans et avec qui j’ai noué une relation de confiance, l’avait sans aucune hésitation infirmé 3 ans auparavant, je me suis soumise à ce diagnostic qui apparaissait au sein de l’hôpital comme une évidence indiscutable. Et sur le moment, cela me rassurait et rassurait une partie de mon entourage dont mon conjoint. Je n’avais pas encore saisi que le conflit entre mon médecin libéral et le médecin de l’hôpital dépassait très largement mon cas. D’un côté une équipe médicale et soignante m’assurait que j’étais porteuse d’une pathologie neurologique qui avait trouvé à s’exprimer au cours des situations problématiques de ma vie et de l’autre un médecin qui considérait ma souffrance comme liée à des des névroses dont il fallait m’aider à me libérer. D’un côté on pensait que ça n’était pas nécessaire voire nocif que j’aille explorer mon histoire, de l’autre on m’accompagnait dans la compréhension de mon fonctionnement, de mon histoire et de mon environnement pour mieux me protéger.

Question : Comment un médecin peut-il s’autoriser en deux entretiens à remettre en question 10 ans d’entretiens thérapeutiques ?

Comment peut-il s’autoriser à faire basculer une personne d’un épisode anxio-dépressif à une maladie chronique d’une manière si indubitable ?

Comment les pouvoirs publics peuvent-ils soutenir ces pratiques stigmatisantes et préconiser dans le même temps la lutte contre la stigmatisation ?

Le traitement

Le diagnostic de bipolarité a eu pour conséquence l’administration d’un deuxième neuroleptique, l’abilify. Deux jours après ma sortie de l’hôpital V, j’ai développé des effets extra-pyramidaux dont je n’avais pas été informée des risques. Je n’avais d’ailleurs été informée d’aucun des effets secondaires potentiels. J’ai donc subi un syndrome parkinsonien réduisant considérablement mes capacités physiques et mentales.

Afin de rendre compte de l’ampleur des effets, je vais les détailler. J’étais voûtée, je marchais lentement, à petits pas, incapable de me servir de mes mains tremblantes, mes muscles raidis ne me permettaient pas de m’endormir sans une prise associée d’une forte dose de somnifère et de neuroleptique. Quant à mes capacités intellectuelles, elles étaient considérablement ralenties. Je m’exprimais très lentement, avec beaucoup d’hésitation et ma pensée elle-même était très limitée. Pour autant, j’étais complètement lucide de cette « déchéance ». Heureusement, le médicament avait également pour effet de m’enlever toute émotion et sensation, je ne ressentais ni tristesse, ni joie, ni peur, ni sommeil, ni faim. Ce qui ne m’empêchait pas de voir l’avenir en noir. Comment imaginer vivre dans cet état alors que le fait même de me montrer dans la rue était humiliant ?

Le manque de préparation à la sortie

Si le psychiatre qui me suivait à l’hôpital V avait pris le soin de faire une demande d’admission au Centre Lyonnais de Psychatrie Ambulatoire, c’est moi qui ai dû suivre personnellement la prise en charge de mon dossier.

Ni lui, ni l’équipe infirmière, ni le secrétariat n’étaient disponibles pour le faire pendant la fin de mon séjour.

Personne ne s’est inquiété de savoir quelle était ma situation sociale et personnelle à ma sortie de l’hôpital (condition de reprise d’activité professionnelle, situation conjugale, logement). La question de ma reprise d’activité, étant données les responsabilités que j’occupe, et la charge mentale que cela demande méritait pourtant de se poser. Mais finalement je suis soulagée que l’hôpital ne s’en soit pas mêlé, étant donné les diagnostics posés. Qui sait l’orientation qu’aurait pris ma vie professionnelle ?

L’équipe était, par ailleurs, informée que mon conjoint m’avait quittée. Le médecin a nié la réalité en disant que ça n’était pas le moment de se séparer. C’était pourtant bel et bien acté.

Question : Comment peut-on laisser une personne sortir sans préparation sachant que le risque suicidaire est fortement augmenté suite à une hospitalisation psychiatrique ?

En synthèse

En trois mois et demi d’hospitalisation, je suis passée d’un état anxio-dépressif (selon la mention sur mon arrêt de travail) traité par un antidépresseur et un anxiolytique à un état chronique de bipolarité de type 1 avec état mixte traité par 3 puis 2 neuroleptiques (le 3ème neuroleptique ayant été arrêté par le psychiatre de la clinique L), un antidépresseur, un anxiolytique et un somnifère, développant par effet secondaire de l’abilify, un syndrome parkinsonien fortement invalidant.

Question : Comment peut-on qualifier ce parcours de parcours de soin ?

Epilogue

Cette expérience traumatisante marquera durablement ma vie. Néanmoins, après être sortie de l’hôpital, j’ai repris contact avec mes ressources grâce à plusieurs points d’appui dont je développerai les principaux :

J’ai été accueillie, dans les premières semaines qui ont suivi mon hospitalisation, par une amie et sa famille qui m’ont témoigné et exprimé leur attachement inconditionnel dans un cadre affectueux, bienveillant et sécurisant.

J’ai été admise au Centre Lyonnais de Psychiatrie Ambulatoire où enfin on a pris soin de moi. Le médecin y prescrit des ateliers et non des médicaments. Celui qui officiait à mon entrée a tout de suite relativisé le diagnostic en m’expliquant qu’un diagnostic était très subjectif. Ce qui lui importait était donc mon état clinique et la manière dont je me sentais. J’ai eu affaire à une personne autant qu’à un médecin. Un médecin qui a immédiatement identifié les effets extra- pyramidaux de l’abilify et agi efficacement pour que ses effets disparaissent. Une personne sensible qui a exprimé son empathie vis-à-vis de mon état, souligné mes ressources, valorisé ma volonté à avancer et surtout qui m’a fait confiance. Rien ne vaut quelqu’un qui fait confiance pour reprendre confiance en soi. Les ateliers qui m’ont été prescris depuis le mois d’août sont tous de très grande qualité. J’y ai rencontré des personnes (soignants et patients) d’une authenticité rare. J’y ai pleuré, j’y ai ri. J’y ai chanté, dansé, respiré, écouté, parlé, réfléchi, découvert des thérapies nouvelles et complémentaires de celles que je pratiquais.

J’ai repris le suivi thérapeutique avec mon médecin psychiatre libéral qui a de nouveau infirmé le diagnostic de bipolarité, arrêté tous les traitements progressivement, et avec lequel je continue un travail centré sur l’analyse de mes névroses et des traumatismes subis à l’hôpital.

J’ai repris mon activité professionnelle rapidement. D’abord en temps partiel thérapeutique et progressivement à plein temps. Le TPT m’a permis de me remettre de mon hospitalisation et de me soigner avec une disponibilité et donc une profondeur inégalée tout en exerçant une activité qui me nourrit affectivement, intellectuellement et à travers laquelle je me sens utile et compétente.

J’ai développé un regard critique sur la psychiatrie et ses dernières évolutions en prenant le temps de me documenter, de rencontrer une association administrée par et pour les usagers, (Humapsy), d’échanger avec des médecins et des soignants, de participer à des évènements organisés par des institutions ou des collectifs informels. Je me suis rendue compte de plusieurs choses :

Les médecins des services hospitaliers sont soumis à une autorité qui impose des protocoles, décide des niveaux et orientations budgétaires (médicament et plateau technique versus personnel soignant), ne protège pas les médecins sur la question du risque suicidaire (peines avec sursis encourues par des médecins suite à des suicides dont ils sont tenus responsables.). Ce contexte influe très fortement sur la relation aux patients, donc la qualité des soins.

Les enjeux financiers en santé mentale sont importants : niveau des dépenses de la sécurité sociale, impact des arrêts maladies sur la compétitivité des entreprises, marché de l’industrie pharmaceutique, marché de la recherche neuroscientifique, marché des équipements neurotechnologiques. Ces enjeux prennent le pas sur l’intérêt de l’individu.

Les neurosciences ont tendance à dominer le champ de la pensée au détriment des sciences humaines et notamment de la psychanalyse. Ainsi la thérapie institutionnelle, fondée à la fin de la seconde guerre mondiale, reste peu diffusée. Elle rend pourtant le patient acteur de ses soins comme le préconise les politiques publiques en santé mentale actuellement.

Nous, les « usagers de la psychiatrie » sommes mal représentés si bien que l’UNAFAM parle à notre place. Or, nous avons parfois besoin de nous émanciper de notre entourage et, plus particulièrement, de notre famille pour aller mieux. Et pour aller plus loin, cela peut arranger notre famille que la cause de notre mal-être soit biologique.

Malgré ce contexte, il existe des lieux, des professionnels et tout un ensemble de personnes engagés, créatifs, intelligents, généreux, sensibles, qui permettent de se relever. J’ai eu la chance d’en rencontrer et je peux dire aujourd’hui que cette crise existentielle a finalement été l’occasion de continuer ma vie de manière plus lucide et authentique.

A., une citoyenne

A Lyon, le 06/04/19

Pratiques n° 85 / article de F. Bretel

Dossier : « Réhumaniser le soin en psychiatrie et ailleurs… »

Comment sortir de ce carcan ?

Mon chemin de psychiatre m’a amené à ce constat amer : les établissements de santé sont devenus des carcans, contraignant toujours plus la créativité du soin. Nul n’échappe à la double autorité de l’Agence régionale de santé, ARS (qui réduit les moyens) et de la Haute autorité de santé, HAS (qui impose les normes). Dès lors, comment en sortir ?…

Comment j’ai ouvert les yeux

Je me croyais « lancé sur des rails » pour de bon… Issu de « bonne famille », parcours scolaire puis universitaire « sans faute ». « Sans faute » ? Mais pas sans souffrance. Il m’aura bien fallu le reconnaître ! Et d’ailleurs, ce vocabulaire, je ne l’utilise plus depuis que m’est apparu qu’il ne s’agissait pas de moi, mais bien de mon conditionnement de classe « petit bourgeois ». En réalité, la folie habitait ma famille et nombre de ses membres en sont, hélas, tombés malades. Certains en sont morts. Ce sont les miens depuis tout petit. Pour ainsi dire, la folie m’est « familière ». Ce qu’on nomme « maladie mentale » aussi. Et, déjà enfant, il m’apparaissait vaguement que le « maladif » se logeait quelque part dans la relation à lautre.

Jai connu l’hôpital psychiatrique bien avant de devenir, moi-même, psychiatre. Dabord en simple visiteur familial. Je sortais à peine de l’adolescence. Et je me souviens de la première représentation que je m’en suis faite : un lieu lugubre et froid, sale et puant, fermé comme une prison ; un lieu qui respire l’ennui ; un lieu où la souffrance, palpable, transparaît, malgré la camisole chimique parant indistinctement les malades qui hantent les couloirs, comme des fantômes désincarnés. La parole semblait éteinte. La vie aussi. Une pauvreté de la conversation, quelques invectives stéréotypées exprimant un besoin : « Taurais pas une clope ? ». Bref, le dernier des endroits où je désirerais me réfugier si d’aventure je me retrouvais à mon tour dans une telle détresse (car je ne me suis jamais senti totalement à labri dune telle éventualité).

Ensuite, j’y suis retourné en infirmier de nuit remplaçant, filon que j’avais trouvé du temps de mes études de médecine à la capitale, afin de m’assurer quelques revenus supplémentaires dans ma vie d’étudiant. Je me souviens que j’étais, en tant qu’intérimaire, affecté au « pool » de remplacement des soignants manquants dans les services. D’ailleurs, il y avait des soignants régulièrement en poste sur ce « pool bouche-trou », si bien que jatterrissais à chaque vacation dans le service dont personne ne voulait, celui des « polys » (comprendre : « polyhandicapés »), un usage langagier qui en dit long sur le mépris avec lequel étaient traités les patients qui y séjournaient. Les tâches consistaient essentiellement à administrer des sédatifs, attacher la plupart des hospitalisés à leurs barreaux de lit la nuit, les empêcher de s’automutiler, et plus ou moins d’assurer leur propreté et leur alimentation. Certainement pas leur dignité. On m’avait bien précisé que nul n’était besoin de parler avec eux, ils n’y entendaient de toute façon pas grand-chose…

Tout cela ne m’a pourtant pas découragé de devenir interne en psychiatrie quelques années plus tard. C’est ainsi que je suis arrivé au Centre hospitalier du Rouvray, près de Rouen, à lâge de 24 ans. Déçu de ne pas y avoir trouvé de réel tutorat dans l’apprentissage de mon métier, notamment lors de mes premiers pas en tant que médecin, j’y ai en revanche très rapidement appris à répondre à ce qu’on attendait de moi, à savoir la prescription médicamenteuse et les décisions liées aux hospitalisations. Les soignants m’ont enseigné la prescription des psychotropes d’urgence, et j’ai compris qu’on pouvait « tenir » un service avec quelques molécules bien choisies, qui se comptent sur les doigts d’une main. L’industrie pharmaceutique s’est « occupée » du reste de l’« enseignement », soit directement, soit par l’intermédiaire de mes aînés. Lennui, pour moi, était que les patients se montraient nombreux à refuser de se plier à la prescription médicale et là, il me fallait puiser des trésors d’arguments pour les convaincre de la suivre, ou alors pour convaincre le praticien responsable de modifier sa prescription. Comme il était souvent absent du service, étant par ailleurs largement occupé dans les structures extrahospitalières, je me risquais souvent à en prendre l’initiative, dans un sens qui soit plus « acceptable » pour le patient.

Au sortir de mon internat, quatre ans plus tard, je savais reconnaître les syndromes décrits dans les manuels de psychiatrie, je savais établir une stratégie thérapeutique médicamenteuse poussée et conforme à la médecine basée sur l’évidence des preuves scientifiques, je savais prendre toutes les décisions relatives aux conditions d’hospitalisation conformément à la législation en vigueur. Pourtant, je ne connaissais encore rien de mon métier, que j’associe aujourd’hui à des notions comme la « relation à lautre », la « clinique du sujet », le « traitement par la parole », l’ « analyse de sa propre pratique », la « critique politique »…

Puis, à force d’écouter les patients, je me suis rendu compte que je ne savais pas répondre à leurs peurs, à leurs doutes, à leurs besoins singuliers, et que tout restait à inventer pour moi. Ne pouvant m’appuyer sur l’enseignement médical reçu, j’ai forgé ma pratique « à tâtons », plus ou moins maladroitement, toujours soutenu par la patience bienveillante des malades et la camaraderie trouvée le plus souvent auprès des soignants. Parfois auprès de mes pairs. Puis de moins en moins. Beaucoup ont renoncé à écouter « leurs » patients, lassés par un ordre gestionnaire qui les contraint à se contenter de n’entendre que d’une oreille leur souffrance.

Pour en avoir personnellement fait les frais, à travers les responsabilités institutionnelles qui m’ont été confiées, j’ai progressivement ouvert les yeux sur cet ordre autoritaire, solidement enraciné à lhôpital, soutenu par l’administration tutélaire qu’est l’ARS. Un ordre gestionnaire dont le seul réel objectif est la réduction des dépenses, au mépris du soin. Un ordre qui fonctionne avec la complicité zélée de certains médecins, déterminés à sélever dans la hiérarchie hospitalière et accroître leur champ d’influence. Précisément ceux-là mêmes auprès de qui j’ai commencé ma carrière hospitalière et qui, des années plus tard, m’ont chassé de l’hôpital, exaspérés par ma désobéissance croissante à leur égard. Je me rendais coupable de lèse-majesté, semblait-il.

Nayant alors pu me résoudre à une pratique libérale de ville, j’ai trouvé refuge dans le privé, comme médecin salarié. Or, j’y ai découvert un véritable marché du « soin psy », parfaitement conforme aux tendances à la mode, au détriment de la réflexion clinique. Mais surtout, c’est là que jai réalisé comment l’idéologie de la « démarche qualité » dévitalise le soin. On contraint les forces vives à sattarder sur l’accessoire, à nourrir la machine informatique qui nous surveille par la même occasion, en en délaissant complètement le sens du soin. L’enjeu étant de se mettre en conformité avec les attentes de l’HAS, qui ne tarderait pas à nous envoyer ses « experts-visiteurs » pour contrôler notre degré dobéissance, en vue de la certification de notre établissement. Les experts ne s’en cachent d’ailleurs pas : « lobjectif est de vous approprier le langage de l’HAS ». Ce langage, issu du monde de l’entreprise, vide de sens et qui, opérant comme un poison, anéantit toute pensée critique : « projet », « pilote », « processus », « cartographie des risques » et autre « évaluation des pratiques professionnelles »…

Enfin, plus récemment dans mon cheminement, et après tous ces constats douloureux, j’ai réalisé qu’à différents niveaux de la hiérarchie des organisations dénoncées ici, les personnes en poste, sans vraiment se l’avouer, subissent souvent dans l’exercice de leur fonction souffrance et culpabilité. Et pour cause, leur éthique est attaquée, comme l’est leur savoir-faire, ce qui les « qualifie ». Certains résistent, comme ils peuvent, parfois par petites touches. D’autres, trop nombreux, restent englués dans la résignation, plus rarement collaborent. Je me situe dans la première catégorie.

Vers une délivrance ?

Javoue que j’en ai ressenti une forte amertume dans mes débuts et que le coup de la désillusion a porté. Jen étais venu à me dire qu’il ne m’était plus possible d’exercer mon métier dans un quelconque établissement et à envisager, la mort dans l’âme, ma reconversion professionnelle. Puis je me suis pris à rêver à un nouveau modèle de soins psychiatriques : un modèle coopératif.

Lidée est restée latente pendant un long moment, puis, soudainement, a ressurgi un récent matin en buvant mon café, à la lecture d’un encart dans le dernier hors-série du journal Politis (n° 69) intitulé « Économie sociale : le nouvel élan solidaire ». Parmi un certain nombre d’initiatives de coopération citoyenne, y figurait celle-ci : une société coopérative de soins, le centre de santé Richerand, première du genre sur le territoire français, venait d’ouvrir ses portes à Paris.

Métait-il alors à nouveau permis de rêver ? Si une telle initiative avait pu voir le jour, qu’est-ce qui empêchait de créer une forme de coopérative psychiatrique ? Bercé par cet espoir, je me suis laissé aller à imaginer une institution de soins qui, ne rentrant pas dans la définition d’un « établissement de santé », pourrait ainsi échapper au double contrôle en tenailles de l’ARS et de la HAS. En effet, l’ARS contrôle les financements des établissements publics de santé, dans une logique de réduction des coûts, mais également les autorisations d’implantation des établissements privés sur le principe de l’offre de marché public, selon les besoins qu’elle aura elle-même identifiés. Quant à lHAS, elle impose des normes de plus en plus contraignantes aux établissements publics comme privés, via des certifications par découpage de l’activité en « processus ».

Ainsi donc se dessine une voie d’issue de ce carcan mortifère. Après tout, j’ai rencontré de nombreux soignants engagés dans leur pratique clinique, souffrant d’une perte de sens de l’exercice de leur métier, comme j’ai rencontré de nombreux patients, souffrant de ne pas être écoutés, voire d’être rejetés ou abandonnés. Dès lors, il suffirait de proposer à tout ce petit monde de se retrouver au sein d’une institution respectant l’humain et sa parole, une institution émancipatrice de l’individu, quel que soit son statut au sein de la coopérative (salarié, bénéficiaire ou associé). Cette institution autogérée ignorerait toute velléité de profit financier. Il s’agirait de construire une gouvernance totalement démocratique, qui inclurait une réelle instance décisionnaire des bénéficiaires, ainsi qu’un financement transparent orienté vers l’équilibre entre les dépenses et les recettes. Les éventuels bénéfices seraient réinjectés en totalité dans les projets de la coopérative (comme c’est le cas au sein de la coopérative Richerand). Les salaires seraient encadrés pour tendre vers la meilleure équité possible. Or, le statut de société coopérative d’intérêt collectif (SCIC), statut existant depuis 2001 (sur lequel s’est fondée la coopérative Richerand), permet de répondre à de telles exigences. Et une ordonnance législative de janvier 2018 autoriserait désormais une SCIC à gérer un centre de santé non lucratif.

Jimagine, au sein de cette coopérative, l’articulation harmonieuse d’un centre de consultations et d’un centre socioculturel. Toute forme d’activité collective y serait basée sur le principe d’émancipation des individus. Ceci pourrait du reste être précisé dans une charte commune.

Pour cela, il faudrait à la fois implanter :

Des espaces de parole confidentiels sous forme de bureaux de consultation, où les patients seraient individuellement accueillis par des professionnels, en fonction de leurs besoins : psychiatres, psychologues, infirmier(e)s, travailleurs sociaux et médecins généralistes…

Des espaces de réflexion dont, entre autres, des réunions supervisées sur les pratiques de soin ainsi que des groupes de réflexion sur diverses thématiques sociétales, (réflexion alimentée par la mise à disposition d’une bibliographie construite collectivement).

Des espaces d’activité permettant de promouvoir les échanges relationnels au sein de pratiques collectives comme les arts (musique, arts plastiques, vidéo/cinéma, écriture, théâtre, danse…), mais aussi l’éducation populaire, en lien avec un réseau d’intervenants non soignants.

Des espaces pour la réalisation de projets collectifs à partir d’initiatives plus ou moins individuelles.

Des espaces collectifs de détente pour soigner la convivialité du lieu.

Un restaurant coopératif et bio en lien avec des associations (type AMAP, restaurants solidaires, associations d’aides aux réfugiés…) qui favoriserait l’ouverture sur le grand public pour parachever l’ensemble.

Ce centre devrait s’implanter au cœur de la cité, pour en faciliter l’accès et se montrer aux yeux de tous comme un modèle citoyen daccueil et de traitement humanistes de la folie. Et aussi rappeler haut et fort que la psychiatrie, comme le « vivre ensemble », n’est pas une science, mais bien un art. Mais assez rêvé dans mon coin, l’heure est désormais à la réflexion collective, car un tel projet ne peut émaner que de cette énergie solidaire. Vers une révolution culturelle en psychiatrie.

Fethi Bretel, psychiatre

 

Un délégué sans lien, ni conflit d’intérêt ?

Un délégué interministériel sans lien, ni conflit d’intérêt ?

Ce mercredi 10 avril, le professeur Franck Bellivier, a été nommé délégué interministériel à la psychiatrie. La création de ce poste inédit aurait pu réjouir les soignants de psychiatrie mais le choix d’un chercheur issu des neurosciences et proche de Fondamental les a profondément déçus voire révoltés. Un professionnel au fait de la psychiatrie de secteur et des soins aurait davantage convaincu et rassuré à un moment où la psychiatrie doit faire face à un présent particulièrement morose. Cette nomination apaisera-t-elle des soignants mobilisés contre le manque de moyens et l’absence de pensée du soin ? Il est permis d’en douter.

Pas de déclaration de liens d’intérêt

Tout psychiatre qui publie un article dans une revue ou qui participe à un groupe de travail (par exemple à la H.A.S.) est astreint à remplir des documents mentionnant ses éventuels liens et conflits d’intérêt. La loi oblige le médecin à être exhaustif. Le moindre repas offert, le moindre hébergement doivent apparaître. Il est permis de trouver cette volonté de transparence un tantinet obsessionnelle. Il n’empêche, tout personnel médical y est tenu.

Tous ? Non.

Le délégué interministériel à la santé dont le rôle politique a été mis en exergue par de nombreux commentateurs semble, à l’heure actuelle, en être dispensé. Est-ce normal ? S’il ne l’a pas fait diront les naïfs c’est qu’il n’en a pas. Les plus soupçonneux remarqueront que ses liens avec les laboratoires sont tus depuis bien longtemps. S’agit-il bien d’ailleurs de conflit d’intérêt ? Ses intérêts ne sont-ils pas les mêmes que ceux d’Astra-Zeneca et autres Servier ? Le silence alimente la suspicion c’est bien connu.

Non, non pas de lien d’intérêts

Que trouve-t-on sur Internet concernant notre nouveau délégué ? Le 23/12/2015, un article dont il est le co-auteur est mis en ligne : « Prévention et traitement : l’aide d’internet aux consommateurs de cannabis ».  Déclare-t-il des liens d’intérêt ? Non aucun. Cannabis, Internet, ces liens ne sautent pas aux yeux. La loi pourtant recommande… Taisez-vous ! Vous êtes de la vieille psychiatrie.

Continuons notre navigation. En 2013, deux ouvrages dont il est un des co-auteurs sont publiés :

-Les antidépresseurs, Ed. Lavoisier, collection « psychiatrie », Aout 2013. Il rédige le chapitre 14. Traitement des dépressions des troubles bipolaires.

-Les antipsychotiques, Ed. Lavoisier, collection « psychiatrie », Décembre 2013. On lui doit le chapitre 8 Les antipsychotiques dans les troubles bipolaires.

Il est difficile mais éthique, sur une telle thématique, d’être indépendant des laboratoires. Déclare-t-il avoir un conflit d’intérêt ? Non aucun conflit en lien avec le texte publié. La loi dit que … Ta gueule !

Et pourtant, un certain nombre de ses co-auteurs (Cottencin, Lançon, Limosin, Llorca, Rolland, etc.) déclarent des liens d’inégales importances avec différents laboratoires pharmaceutiques. Il ne nous importe pas de savoir s’ils sont exhaustifs ou non. Ils déclarent et Bellivier, notre futur délégué ne le fait pas. J’ai relu son texte pour vérifier. Lorsqu’il écrit en fin d’article : « Au contraire, le profil d’efficacité dans les épisodes dépressifs est très variable d’une molécule à l’autre, avec une spécificité qui se dessine en faveur de la quiétapine » il le fait en tant qu’expert indépendant ou en tant que chercheur lié à Astra-Zeneca ? On peut décider que la formule est prudente, peu affirmative, qu’elle l’engage peu. On peut aussi s’étonner.

Vraiment pas de liens d’intérêt ?

Il n’en a peut-être vraiment pas ?

Le 6 juin 2013, à Strasbourg, au Palais des Congrès, 111ème Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française, qui voit-on intervenir au Symposium des Laboratoires Otsuka, entre 11h45 et 13h15 ? Le Pr. Bellivier lui-même sous le titre : « Valeur pronostique et fonctionnelle de la symptomatologie résiduelle dans les troubles bipolaires »

Oh oh ! Il aurait donc tu ses liens avec un laboratoire ? Quelle confiance lui accorder ? Comment les usagers très sensibles à ce genre de cachotteries vont-ils réagir ?

En fait si, un peu mais pas beaucoup

L’encéphale est une revue sérieuse et un peu austère. Notre futur délégué écrit dans l’article : « Déficits cognitifs des troubles bipolaires : repérage et prise en charge » (L’Encéphale (2012) Supplément 4, S151-S154) : « F. Bellivier : Conférences : invitations en qualité d’intervenant (AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Lundbeck, Otsuka) ; Conférences : invitations en qualité d’auditeur – frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Lundbeck, Otsuka). Les liens sont reconnus en 2012 mais pas en 2013 ?

Un peu de transparence

Que dit la loi ? « Article L4113-13· Modifié par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 – art. 115. « Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et des établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de faire connaître ces liens au public lorsqu’ils s’expriment sur lesdits produits lors d’une manifestation publique, d’un enseignement universitaire ou d’une action de formation continue ou d’éducation thérapeutique, dans la presse écrite ou audiovisuelle ou par toute publication écrite ou en ligne. Les conditions d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’Etat. Les manquements aux règles mentionnées à l’alinéa ci-dessus sont punis de sanctions prononcées par l’ordre professionnel compétent. »

Franck Bellivier, clairement, ne la respecte pas toujours. On peut s’en moquer, considérer que l’on n’est pas concerné. Mais si on le fait, ça a du sens.

Chacun (ou presque, le fichier excel ne facilite pas la lecture) peut de toute façon s’en faire une idée en consultant la base de données publique « Transparence – Santé » qui précise, pour chaque type de lien d’intérêts (conventions, avantages en nature et en espèces et rémunérations), l’identité des parties concernées, la date, le montant, la nature de chaque avantage dès lors que le montant de l’avantage et de la rémunération est supérieur ou égal à 10 euros. Les informations contenues dans la base de données publique Transparence – Santé sont issues de déclarations réalisées par les entreprises. Elles sont mises à jour sur le site deux fois par an et y restent accessibles pendant cinq ans. Les entreprises sont responsables de l’exactitude des contenus publiés. Ainsi le 3 juin 2012, notre futur délégué a-t-il perçu une série d’avantages du laboratoire Servier : 124 euros de transport, 892 euros d’hébergement et 700 euros d’inscription à un congrès. Pas de quoi fouetter un chat. On est très loin d’une retraite chapeau. Qui se ferait acheter pour une somme aussi modique ? Même multipliée ?  Il n’empêche, ça fait tâche, ça alimente le doute.

Une nécessaire clarification

Un lien d’intérêt n’est pas un conflit d’intérêt. Lorsque l’on est un expert reconnu, il est difficile de ne pas avoir de liens d’intérêt avec les laboratoires pharmaceutiques. Ces liens n’aliènent pas forcément l’indépendance du chercheur. L’absence de transparence nourrit par contre toutes les interprétations. Le délégué interministériel à la psychiatrie qui est sûrement quelqu’un de très honnête, au vu des enjeux, ne doit pas prêter le flanc au soupçon. Eclairez-nous !!!

Dominique Friard

Printemps de la psychiatrie

pills-2607338_1920